跟腱淺層滑囊炎患者的臨床治療

摘要：目的：討論跟腱淺層滑囊炎患者的臨床治療?方法：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療?結(jié)論：治療的目標(biāo)是減少足跟上的摩擦?減輕滑囊炎的炎癥，并通過各種伸展鍛煉來預(yù)防滑囊炎復(fù)發(fā)?可選治療包括一些減少足跟后面摩擦的措施（大氈環(huán)?鼴鼠皮?皮膚保護(hù)膜?V字口網(wǎng)球鞋或者帶墊的足跟套）?

關(guān)鍵字：跟腱淺層滑囊炎 治療

【中圖分類號】R686.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0199-02

跟腱淺層滑囊炎（“pump bump”也叫Haglund變形，是個后足痛的常見原因，其臨床表現(xiàn)為跟腱附著點附近會有一個疼痛的軟組織腫脹?譯者注）是跟腱的跟骨止點處和皮膚之間的滑囊炎癥?它的作用是減少皮膚和肌腱之間的摩擦，摩擦可由于鞋大小和鞋型不合適或過緊造成的?盡管通常被誤診為跟腱炎，但是在病理學(xué)?發(fā)病位置和對治療的反應(yīng)上是與跟腱炎明顯不同的?跟腱淺層滑囊炎的壓痛和炎癥位于跟骨正上方?而跟腱炎的壓痛和跟腱增厚位于跟骨上3.81cm（1.5in）處?滑囊的慢性刺激可以導(dǎo)致跟骨后方鈣化（Haglund畸形）?跟腱淺層滑囊炎很少導(dǎo)致患肢功能受限，并且不會直接導(dǎo)致跟腱斷裂?下面將跟腱淺層滑囊炎患者的臨床治療分析匯報如下?

1臨床資料

1.1癥狀

患者在足跟后面出現(xiàn)疼痛和局限性腫脹?當(dāng)描述病情時，患者會試圖旋轉(zhuǎn)足部以顯示足跟后面的腫脹，或用手沿足跟后面進(jìn)行揉搓?

“我找不到一雙合適的鞋，我不能忍受足跟后面的任何壓力?”

“足跟后面有一個腫塊?”

“醫(yī)生告訴我在我足跟后面有鈣沉著，因為他不知道如何處理，所以他讓我來您這咨詢?”

“我的足跟后面受傷了?”

1.2檢查

檢查足跟后面的滑囊有無局部壓痛和腫脹?

1.2.1跟骨正后方出現(xiàn)局限性壓痛和腫脹?2.54cm（1in）大小的炎癥區(qū)域高出中線處足后跟表面約0.64cm（1/4in）?

1.2.2沒有跟腱炎的體征，踝關(guān)節(jié)被動背屈拉伸跟腱時，疼痛加重不明顯?

1.2.3抵抗踝關(guān)節(jié)等長收縮跖屈時疼痛加重不明顯?

1.2.4踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍正常?

1.3 X線檢查

通常需要做踝部X線平片檢查，但這并非是診斷所必需的?側(cè)位可以顯示出來自于跟骨后面的鈣化?在大多數(shù)病例中，鈣化的出現(xiàn)并不影響臨床決策的制定或者長期結(jié)果，但接近 lcm長的鈣沉著可明顯引起壓迫癥狀和影響行走?

1.4特殊檢查

不需要做特殊檢查?

2診斷

診斷以物理檢查時發(fā)現(xiàn)腫脹和壓痛為基礎(chǔ)?為了區(qū)分是滑囊上面病變還是下面跟骨病變（應(yīng)力骨折?骨骺炎或距下關(guān)節(jié)炎），偶爾需要進(jìn)行局部麻醉阻滯?

3治療

治療的目標(biāo)是減少足跟上的摩擦?減輕滑囊炎的炎癥，并通過各種伸展鍛煉來預(yù)防滑囊炎復(fù)發(fā)?可選治療包括一些減少足跟后面摩擦的措施（大氈環(huán)?鼴鼠皮?皮膚保護(hù)膜?V字口網(wǎng)球鞋或者帶墊的足跟套）?

3.1第一階段 使用帶墊的足跟套?鼴鼠皮?雙層襪子或黏合性的皮膚保護(hù)膜，用于減少足跟的摩擦?

3.1.1推薦使用大氈環(huán)?

3.1.2當(dāng)躺在床上時，建議使用羊毛做的足跟墊?

3.1.3建議不要穿帶硬背的鞋子?

3.1.4建議穿V字口的網(wǎng)球鞋?

3.1.5建議減少行走和跑步步幅?

3.1.6建議在急性腫脹和炎癥消退后，進(jìn)行跟腱的被動伸展運動?

3.2第二階段（癥狀持續(xù)3～6周的病例） 局部注射甲潑尼龍?

重復(fù)強調(diào)第一階段的方法?

3.3第三階段（癥狀持續(xù)8～10周的病例） 如果癥狀緩解不到50%，應(yīng)在第4～6周時重復(fù)注射?

鼓勵患者進(jìn)行第二次注射，結(jié)合使用行走管形石膏?

3.4第四階段（癥狀持續(xù)2～3個月的慢性病例） 對于大的鈣化或慢性炎癥，考慮請骨科會診?

在跟腱全部刺激體征消除和柔韌性完全恢復(fù)之前，需要推遲全部活動?

3.5理療

與減少摩擦?局部注射和固定相比較，理療起的作用很小，冰敷能非常有效地緩解疼痛，因為滑囊位于淺表組織里，在皮下0.95～1.27cm（3/8～1/2in）處?跟腱的拉伸運動通常也是有益的?

3.6注射

使用麻醉藥進(jìn)行局部注射通常用于明確診斷，并且能和皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)用，用于有效地緩解局部炎癥?注射和固定（充氣支具和行走管型石膏）聯(lián)合使用可以改善嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)病例的治療效果?

3.6.1體位 患者處于俯臥位，腳放在桌子邊緣上，踝關(guān)節(jié)保持中立位?

3.6.2體表解剖和進(jìn)針點 確定跟骨上跟腱的附著點?進(jìn)針點在中線上，在肌腱附著處上面部分的正上方?

3.6.3進(jìn)針角度和深度 進(jìn)針角度應(yīng)垂直于皮膚?深度在真皮下和有堅韌抵抗感的肌腱附著處之間，為0.64～0.95cm（1/4～3/8in）?

3.6.4麻醉 在皮膚上噴灑氯乙烷?將局部麻醉藥注射到皮下組織內(nèi)（0.25m1）和肌腱的正后方（0.25～0.5m1）?

3.6.5技巧 采用特殊壓力技術(shù)來準(zhǔn)確地識別滑囊?將中線處的皮膚縮攏，有利于進(jìn)針?進(jìn)針到有堅韌抵抗感的肌腱處（進(jìn)針時可感到組織抗力增加或當(dāng)試圖注射麻醉藥時壓力增加）?使用常規(guī)的中等注射壓力注射，然后再將針緩慢后撤，直到麻醉藥能夠順利注入?正確地注射后可見出現(xiàn)一個1角錢大小的局部隆起?注意滑囊內(nèi)只能注射很小體積的藥物?用最小的麻醉劑量來明確診斷?然后對患者進(jìn)行再次檢查?如果局部壓痛明顯緩解，注射0.5ml甲潑尼龍?應(yīng)特別注意的是注射時感到有堅固的壓力時提示可能注射到肌腱內(nèi)了?

3.7注射后處理

3.7.1休息3d，避免全部不必要的負(fù)重?

3.7.2建議使用寬大足跟墊（雙層襪子?氈環(huán)或厚魔術(shù)貼布），同時穿系帶的高幫鞋，用來防止足跟受到直接的壓力?

3.7.3使用冰敷（每4～6h敷15min）對乙酰氨基酚（1 000mg，2/d）來緩解注射后的疼痛?

3.7.4避免全部不必要的行走和站立，對踝部保護(hù)3～4周?

3.7.5建議減小步幅?“行走上下班時，寧可花更多的時間”?

3.7.6疼痛和腫脹消退后，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸的被動伸展練習(xí)?

3.7.7如果腫脹復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)，在第6周時重復(fù)注射?

3.7.8如果連續(xù)2次注射都失敗了，并且患者還是主訴有足跟后部疼痛，則需要做X線平片檢查，并請骨科醫(yī)生或足踝外科醫(yī)生來會診?

3.8外科治療

當(dāng)滑囊的慢性刺激癥狀伴有長度>1cm的鈣化時，需要進(jìn)行外科治療，將大的跟骨鈣化取出?

3.9預(yù)后

下肢滑囊對鞋造成的壓力和摩擦敏感，很難治愈，再治療并不少見?癥狀輕微的滑囊炎對冰敷?減小步幅?減少肌腱上摩擦的措施（雙層襪子?鼴鼠皮?皮膚保護(hù)膜?足跟套或黏合墊）和逐漸進(jìn)行肌腱的伸展治療反應(yīng)不錯?中度到重度病例通常需要進(jìn)行皮質(zhì)激素注射（甲潑尼龍），聯(lián)用充氣支具或短腿行走管形石膏3周?使用局部注射不能獲得長期緩解的患者應(yīng)做踝部的X線檢查，了解跟骨的完整性和是否存在跟腱鈣化?出現(xiàn)>lcm的跟骨骨贅的患者預(yù)后不確定，很可能需要外科手術(shù)治療?

參考文獻(xiàn)

[1] 中長跑運動員急慢性跟腱腱圍炎的治療 - 中國運動醫(yī)學(xué)雜志 - 1998，17