幼兒頜面部犬咬18例臨床治療體會

摘要：目的：探討幼兒頜面部犬咬傷治療措施及效果?方法：選取沒開2005年1月至2014年6月我院收治的頜面部犬咬傷幼兒患者18例進(jìn)行分析，均采用Ⅰ期清創(chuàng)縫合加免疫注射?接種疫苗的規(guī)范治療方法，觀察患者的治療恢復(fù)效果?結(jié)果：18例患者創(chuàng)口直接拉攏縫合15例（83.3%），臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例（16.7%）；創(chuàng)口I期愈合16例（88.9%），發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合2例（11.1%）?術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年隨訪，頜面部外形恢復(fù)良好；復(fù)診6—12個月，結(jié)果顯示面部功能恢復(fù)良好，沒有狂犬病發(fā)作?結(jié)論：對于頜面部犬咬傷幼兒，采用徹底清創(chuàng)消毒?Ⅰ期縫合?局部免疫注射?接種疫苗的規(guī)范治療方案具有良好的效果，能夠促進(jìn)傷口愈合，恢復(fù)頜面部外形和功能，值得臨床推廣?

作者簡介：周杰（1971—）男，漢族，云南昆明人，本科，主治醫(yī)生，主要從事全科門診?

關(guān)鍵詞：頜面部；犬咬傷；Ⅰ期縫合；規(guī)范免疫注射?接種；狂犬病

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0146-02

狂犬病是一種嚴(yán)重的傳染病，主要由狂犬病毒引起，病死率幾乎為100%?隨著社會生活的進(jìn)步，飼養(yǎng)寵物的人越來越多，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村地區(qū)，流浪狗較多，導(dǎo)致犬咬傷的發(fā)生幾率增加?就目前而言，狂犬病尚且沒有特效治療藥物，徹底清創(chuàng)?接種疫苗?注射抗狂犬病血清是防治的主要方法[1]?面部是人體最重要的標(biāo)志性部位，具有直觀美學(xué)效應(yīng)，兒童因身高低?防護(hù)能力弱，頜面部易被犬咬傷，為了進(jìn)一步探究臨床治療效果，本文選取我院近10年收治的患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2005年1月至2014年6月收治的頜面部犬咬傷幼兒18例，其中男性15例，女性3例；年齡在1—8歲之間，平均年齡（5.2±0.5）歲；傷后就診時間0.5—24小時，平均（8.5±1.2）小時?創(chuàng)傷部位：上唇5例，下唇4例，鼻部3例，頰部2例，面部多部位4例；合并身體其他損傷8例?

1.2 治療方法：患兒入院后，醫(yī)務(wù)人員首先對其進(jìn)行安慰，幫助穩(wěn)定情緒，使其可以積極配合治療?然后檢查是否發(fā)生頜面部骨折，排除全身損傷，當(dāng)患兒生命體征穩(wěn)定后，按照以下流程進(jìn)行治療操作：第一步，傷口暴露分級評估?評估標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級暴露：接觸可疑狂犬病宿主動物，皮膚?粘膜完整或被舔舐；Ⅱ級暴露：裸露的皮膚被輕咬，或者被抓傷無出血；Ⅲ級暴露：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷伴出血?開放性傷口?粘膜被動物體液污染）?本次研究中的樣本均為Ⅲ級暴露病例?第二步，麻醉?充分暴露出創(chuàng)傷，在遠(yuǎn)離創(chuàng)面的地方采用神經(jīng)阻滯麻醉，也可以使用利多卡因混合生理鹽水沖洗表面，達(dá)到麻醉效果?第三步，沖洗?止血但不要擠壓傷口，先后使用20%肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）?雙氧水?生理鹽水對傷口進(jìn)行交替沖洗，時間不短于20分鐘，負(fù)壓吸出淤血?第四步，消毒?使用碘制劑沖洗創(chuàng)面，能夠有效殺死狂犬病毒?第五步，免疫注射使用狂犬免疫血清40IU/kg或狂犬病免疫球蛋白20IU/kg來浸潤傷口，并注射破傷風(fēng)抗毒血清?第六步，清創(chuàng)縫合?完成注射后2小時，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清洗，并修整邊緣及壞死組織，做好深層組織的處理，層次清晰，不留死腔?對小面皮膚缺損可設(shè)計鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)?“Z”字成型?“V-Y成型”等方法修復(fù)?創(chuàng)口縫合采用愛惜康5-0幕絲按3mm間距間斷縫合，如創(chuàng)緣整齊可用5-0Prolene無創(chuàng)縫合線皮內(nèi)連續(xù)縫合，創(chuàng)緣輕度外翻，對位整齊?第七步，預(yù)防感染，使用廣譜抗生素，積極預(yù)防全身感染，并在創(chuàng)口局部加強用藥，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口愈合的目的?第八步，繼續(xù)接種狂犬疫苗，分別在咬傷后的當(dāng)天?第3天?7天?14天?28天注射疫苗?清創(chuàng)縫合后半年內(nèi)外出時帶帽，避免陽光照射減少色素沉積?少數(shù)病例延期愈合2例疤痕用“康瑞寶”外搽?疤痕貼以減少疤痕形成?

1.3 觀察項目和指標(biāo) （1）觀察患者的臨床治療效果，以及創(chuàng)口愈合情況?（2）觀察患者的遠(yuǎn)期治療效果，評判頜面部外形和功能恢復(fù)情況?

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果18例患者中，創(chuàng)口直接拉攏縫合15例（83.3%），臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例（16.7%）?患者創(chuàng)口I期愈合16例，占比88.9%；發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合2例，占比11.1%?

2.2 遠(yuǎn)期療效 術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年隨訪，患者頜面部外形恢復(fù)良好?復(fù)診6—12個月，結(jié)果顯示面部功能恢復(fù)良好，沒有狂犬病發(fā)作?

3 討論

3.1 犬咬傷的危害 狂犬病是由狂犬病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，如果治療處理措施不當(dāng)，其病死率可達(dá)100%[2]?在我國，犬咬傷案例一般發(fā)生在農(nóng)村，而隨著城市居民飼養(yǎng)寵物的增加，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村地區(qū)，部分放養(yǎng)看管不當(dāng)導(dǎo)致犬咬傷病例不斷提高?1-6歲幼兒自我保護(hù)及危機意識較弱，頜面部暴露在外，在易被攻擊高度?發(fā)生咬傷后，危害性一方面來自于狂犬病隱患，容易形成心理壓力；另一方面則是面部外形和功能的損傷?在李志軍的研究報道中稱，普通犬自身攜帶的狂犬病毒為8%—25%，且發(fā)生咬傷事件和季節(jié)具有一定的相關(guān)性[3]?一般來說，犬類的發(fā)情期和哺乳期攻擊性更大?分析犬咬傷案例可知，它們感到自身或主人受到威脅時才會發(fā)起攻擊，因此幼兒不要主動招惹犬類?

3.2 處理原則 臨床認(rèn)為，發(fā)生犬咬傷后如果創(chuàng)口沒有出血，是不建議進(jìn)行包扎或縫合的，會增加發(fā)生狂犬病的概率[4]?但是，頜面部咬傷后如果不采取整形措施，就會導(dǎo)致外形畸形，遺留面部功能障礙和心理障礙?在第一時間能及時徹底清創(chuàng)，在嚴(yán)格無創(chuàng)無菌原則下，精細(xì)的美容縫合技術(shù)是防止傷口疤痕增生的關(guān)鍵步驟?Ⅰ期縫合能有效減少頜面部損傷?畸形，減少二次整形痛苦，減少兒童心理創(chuàng)傷，能有效降低患者后期醫(yī)療費用?因此，在處理過程中，需要詢問患者的病史，看是否患有狂犬病?首先注射抗狂犬病血清和疫苗，對傷口進(jìn)行仔細(xì)沖洗，并對可疑組織進(jìn)行消毒修剪?如果傷口位置較淺，沒有發(fā)生組織移位，可以采用暴露的方式使其自行愈合；如果傷口較深，且發(fā)生組織移位?缺損，就要采取復(fù)位?轉(zhuǎn)瓣縫合等操作?患者在術(shù)后注射破傷風(fēng)和狂犬病疫苗?

3.3 治療方法：第一，觀察患者生命體征?觀察患者是否發(fā)生休克?顱腦損傷，必要時可進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，止血并留取血液標(biāo)本，建立靜脈通道?幼兒咬傷后容易哭鬧，需要在家長的幫助下穩(wěn)定患兒的情緒?第二，清創(chuàng)?創(chuàng)面初次處理最好采用表面麻醉或局部阻滯麻醉，在沖洗液中加入麻醉劑能夠減輕患者的痛苦?清洗過程中要清除犬液和異物，減少病毒和細(xì)菌，防止發(fā)生感染?注意不要擠壓傷口，避免病毒隨血液傳播到身體其他部位?第三，免疫注射?免疫注射能夠有效防止狂犬病的發(fā)生，使用狂犬病免疫血清浸潤傷口，如此可以清除創(chuàng)口的病毒，阻止深部擴(kuò)散?同時，犬咬傷也會產(chǎn)生破傷風(fēng)桿菌，因此也要注射破傷風(fēng)抗毒血清?第四，整形縫合?按照美容整形的技術(shù)，清除污染組織，徹底清創(chuàng)，做好頜面整形設(shè)計，恢復(fù)解剖位置和神經(jīng)功能?縫合操作要求分層嚴(yán)密，沒有創(chuàng)腔的傷口不要包扎，有創(chuàng)腔的傷口適度包扎3天以上?第五，預(yù)防感染?清創(chuàng)后，防止發(fā)生感染也很重要?由于犬咬傷頜面組織損傷復(fù)雜，包括擦傷?切割傷?撕裂傷等，容易形成血腫?皮膚壞死?組織分離等現(xiàn)象，因此必須使用廣譜抗生素來預(yù)防感染[5]?

3.4 預(yù)防措施 介于狂犬病的危害性較大，必須在日常生活中完善相關(guān)預(yù)防措施?一般來說，一方面，犬咬傷后及時清理創(chuàng)口，注射抗狂犬病血清和疫苗，接受規(guī)范的治療方案?另一方面，還要做好犬類的管理工作，做到文明飼養(yǎng)，能夠建立和諧的人和寵物關(guān)系；飼養(yǎng)人員對寵物進(jìn)行行為約束，少去人群聚集的地方；提高人們的防范意識，尤其加強幼兒的看護(hù)，定期對犬類進(jìn)行狂犬疫苗接種等[6]?

本次研究結(jié)果顯示，18例患兒經(jīng)創(chuàng)口直接拉攏縫合?臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，創(chuàng)口I期愈合15例，延期愈合3例?術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者頜面部外形和功能恢復(fù)均良好，沒有狂犬病發(fā)作?綜上，對于頜面部犬咬傷幼兒，采用徹底清創(chuàng)消毒?免疫注射?接種疫苗的規(guī)范治療方案具有良好的效果，能夠促進(jìn)傷口愈合，恢復(fù)頜面部外形和功能，值得臨床推廣?

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