高頻二維陰道超聲對(duì)圍絕經(jīng)及以后婦女子宮內(nèi)膜癌和息肉的鑒別分析

摘要：目的：分析48歲后臨近絕經(jīng)及已絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜癌和單純良性息肉（EP）的高頻二維陰道超聲臨床特點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)二病的鑒別，提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率?方法：將2013年6月至2014年6月間于昆明市延安醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜癌或單純良性息肉的患者，在≥48歲病例中各選取20例，對(duì)其術(shù)前二維陰道超聲檢查測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度?局灶型內(nèi)膜癌腫塊的平均直徑?息肉平均直徑進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，比較以上參數(shù)在二病診斷上的臨床價(jià)值?結(jié)果：子宮內(nèi)膜癌組與良性子宮內(nèi)膜息肉組間比較：內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=283，p<0.05），局灶型內(nèi)膜癌腫塊平均直徑與息肉組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=115，p<0.05）?此外，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)宮腔內(nèi)包塊平均直徑≥15mm時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的檢出率為83.3%?結(jié)論 在近絕經(jīng)及絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜良惡性病變鑒別診斷中，高頻二維陰道超聲的檢查指標(biāo)里包塊平均直徑及內(nèi)膜厚度是極有臨床價(jià)值的兩個(gè)參數(shù)?

關(guān)鍵詞：二維超聲；內(nèi)膜癌；息肉

【中圖分類號(hào)】R271.11+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0008-02

子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜息肉是女性子宮內(nèi)膜常見(jiàn)的惡性與良性病變，其中內(nèi)膜癌隨年齡衰老發(fā)病率上升，內(nèi)膜息肉則在女性50歲時(shí)有一發(fā)病高峰[1]，故本文特地選取48歲以上臨近絕經(jīng)及已絕經(jīng)婦女作為研究對(duì)象?她們常因有較相似的臨床表現(xiàn)如月經(jīng)異常?絕經(jīng)后陰道流血等難以確診而要重點(diǎn)參考超聲檢查結(jié)果，因此如何通過(guò)超聲檢查手段增強(qiáng)對(duì)二病的識(shí)別，提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后即是本研究之主要目的?

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年6月至2014年6月間因不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后陰道出血在昆明市延安醫(yī)院婦科住院的患者40例，其入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）最近6個(gè)月未接受過(guò)任何激素治療；（2）檢查前無(wú)刮宮?宮腔鏡操作史；（3）無(wú)放療和化療史；（4）所有患者均在我院接受子宮內(nèi)膜活檢，并且子宮內(nèi)膜癌患者都經(jīng)手術(shù)治療有全子宮標(biāo)本，內(nèi)膜息肉患者全為單純良性內(nèi)膜息肉，周圍內(nèi)膜為各期正常內(nèi)膜組織，所有標(biāo)本均有相應(yīng)的病理結(jié)果；（5）來(lái)院就診時(shí)年齡均≥48歲，其中子宮內(nèi)膜癌組20例平均年齡59.5歲，子宮內(nèi)膜息肉組20例平均年齡54.3歲，兩組患者年齡無(wú)顯著差異?

二、儀器及檢查內(nèi)容

此40例患者初診及術(shù)前均在排空尿液后行二維陰道超聲檢查，采用GE E8超聲成像儀，IC5-9-D探頭，頻率7.5-10.0MHz?TVS檢查內(nèi)容：測(cè)量?jī)山M對(duì)象子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜回聲狀況以及內(nèi)膜基底部是否光滑?完整，與肌層結(jié)合帶（uterine junction zone UJZ）邊界是否清晰；宮腔內(nèi)部有無(wú)異常回聲包塊及其大小?形態(tài)?邊界?血流情況?子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量：取子宮縱切面垂直于宮腔的長(zhǎng)軸，于最厚處測(cè)量雙層內(nèi)膜厚度；內(nèi)膜癌腫塊及息肉的測(cè)量：自包塊外緣分別測(cè)量其長(zhǎng)?寬及厚度后取平均值?

三?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用秩和檢驗(yàn)方法分別對(duì)兩組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度?腫塊型內(nèi)膜癌和息肉的團(tuán)塊平均直徑進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

結(jié)果

一、超聲診斷

目前，超聲在分析診斷子宮內(nèi)膜病變時(shí)經(jīng)常觀察使用的參數(shù)有：子宮內(nèi)膜的厚度?回聲性質(zhì)，其彩色多普勒顯像（CDFI）血流情況?宮腔內(nèi)有無(wú)異常回聲包塊及其大小?形態(tài)，與周圍組織關(guān)系；內(nèi)膜及包塊內(nèi)的彩色多普勒超聲顯像（CDFI）血流情況?但在病變的早期，尤其對(duì)于大部分內(nèi)膜惡性腫瘤的診斷，上述參數(shù)無(wú)論單獨(dú)還是聯(lián)合應(yīng)用目前皆無(wú)定量標(biāo)準(zhǔn)而多靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)判斷，故而加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)指標(biāo)的研究便成為當(dāng)務(wù)之急?

二?二維超聲表現(xiàn)

細(xì)致分析這40名患者的二維超聲表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)：20例子宮內(nèi)膜癌患者與20名子宮息肉患者盡管個(gè)體差異復(fù)雜多樣，但就群體而言，確有一些值得重視的特征?

首先是，無(wú)論內(nèi)膜癌組還是息肉組，其患者不是表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚便是表現(xiàn)為包塊，如：

子宮內(nèi)膜癌組中有13例超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜層增厚，回聲多強(qiáng)弱不均勻，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常包塊，這些患者內(nèi)膜厚度均超過(guò)5mm，處于5mm-36mm，平均厚度13.5mm，有2例子宮結(jié)合帶邊界顯示尚清晰，11例顯示不清，有4例內(nèi)膜層內(nèi)CDFI探及點(diǎn)條狀血流信號(hào)，RI平均值0.50；此組中另7例超聲檢查內(nèi)膜層無(wú)明顯增厚或顯示不清，但宮壁上均見(jiàn)異常包塊凸向?qū)m腔，形態(tài)不規(guī)則，表面大多凹凸不光滑，包塊回聲強(qiáng)度略低于息肉之回聲，包塊直徑在8mm—46mm間，平均直徑26.6mm，UJZ均顯示不清，血流情況有6例CDFI探及血流信號(hào)，1例呈點(diǎn)狀，5例呈豐富的點(diǎn)條狀，4例可見(jiàn)包塊中心有較為粗大的條狀血流通過(guò)，RI平均值0.41?

子宮內(nèi)膜息肉組20例患者均檢測(cè)到內(nèi)膜厚度，分布區(qū)間為1mm—17mm，平均厚度7.8mm，且內(nèi)膜回聲多不均勻，其中14例患者宮腔內(nèi)探及高回聲包塊，形態(tài)較規(guī)整，表面光滑，包塊直徑3mm—21.5mm，平均直徑7.9mm，有12例包塊CDFI探及條狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，多分布于包塊的周邊，僅一例包塊中心見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，RI平均值0.55，有2例未見(jiàn)血流信號(hào)?該組患者有6例患者UJZ可見(jiàn)，其余14例均顯示不清?

上述情況透露出的一個(gè)重要信息是，內(nèi)膜癌組與內(nèi)膜息肉組患者在內(nèi)膜厚度和包塊大小方面可能存在著差異?為此，我們又專門(mén)制作了表1，從中可見(jiàn)，內(nèi)膜癌組的內(nèi)膜厚度均值13.5mm與包塊直徑均值26.6mm遠(yuǎn)大于息肉組的相應(yīng)數(shù)值7.8mm和7.9mm，但這是否為客觀存在而非偶然呢，我們繼而又進(jìn)行了秩和檢驗(yàn)?表1. 內(nèi)膜癌組與息

三.秩和檢驗(yàn)

鑒定均值大小，實(shí)質(zhì)是對(duì)兩事物樣本數(shù)值大小分布進(jìn)行比較?檢驗(yàn)，表2列出了內(nèi)膜癌組7名檢測(cè)到異常包塊患者的各自包塊直徑與息肉組14名檢測(cè)到包塊患者各自包塊直徑按大小的混合排序，每個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)的序數(shù)稱為它的秩，再計(jì)算內(nèi)膜癌組樣本對(duì)應(yīng)秩之和，稱為秩和T，結(jié)果得到秩和T=10+11+16+18+19+20+21=115?

而按文獻(xiàn)[2]算得的P=0.05對(duì)應(yīng)的秩和區(qū)間下限T1=50.7，上限T2=103.3，由于本例T=115>T2=103.3，故可認(rèn)為內(nèi)膜癌組患者與息肉組患者包塊大小差異明顯，前者的包塊直徑均值26.6mm遠(yuǎn)大于后者的7.9mm，其信度P達(dá)到0.05?

同理，我們亦得到內(nèi)膜癌組內(nèi)膜厚度均值13.5mm顯著大于息肉組均值7.8mm的又一結(jié)果，因其秩和T=283>T2=274.1，對(duì)應(yīng)的P值達(dá)到0.05?

四.定性認(rèn)識(shí)與定量指標(biāo)

超聲檢查婦女子宮內(nèi)膜癌和息肉涉及的參數(shù)很多，盡快取得對(duì)這些參數(shù)功能的定性認(rèn)識(shí)和定量標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疑是提高超聲檢查水平的重要基礎(chǔ)工作?在初步取得子宮內(nèi)膜癌患者的內(nèi)膜厚度均值和包塊直徑均值顯著大于息肉患者的定性認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，我們又發(fā)現(xiàn)還可將包塊直徑≥15mm作為惡性傾向指標(biāo)，表2中7名檢測(cè)到異常包塊的內(nèi)膜癌患者有5名達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，比率71.4%，而14名息肉患者僅出現(xiàn)1例，比率7.1%?這也就意味著，對(duì)這21例呈有包塊表現(xiàn)的患者，在不知包塊性質(zhì)的情況下，只需籍助包塊平均直徑≥15mm這個(gè)指標(biāo)，便可區(qū)分出內(nèi)膜癌高危人群（6名包塊直徑≥15mm患者中有5名患有內(nèi)膜癌，比率高達(dá)83.3%）以及低危人群，對(duì)此做X2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示此指標(biāo)意義顯著，信度P=0.05?

討論

子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，占生殖道腫瘤25%～30%，在我國(guó)其發(fā)病率僅次于宮頸癌居第二位[3]，在美國(guó)和歐洲多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)則高居?jì)D女生殖系統(tǒng)癌癥的首位，目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病都呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)升高，絕經(jīng)后婦女高發(fā)?而子宮內(nèi)膜息肉，這一常見(jiàn)子宮內(nèi)膜良性病變與子宮內(nèi)膜癌有著相似的臨床表現(xiàn)，其中約62.3%的患者發(fā)生于絕經(jīng)前，37.7%為絕經(jīng)后，高峰年齡50歲[1] ?二者在絕經(jīng)期婦女中，表現(xiàn)出相似的臨床癥狀，如月經(jīng)異常及絕經(jīng)后的陰道流血?腹痛等，因此也給鑒別診斷增加了困難?子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)能極大提高患者5年生存率，改善預(yù)后?雖然目前有宮腔鏡?MRI等檢查手段，但因?qū)m腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)（如感染?子宮穿孔甚或癌細(xì)胞擴(kuò)散等），同時(shí)子宮內(nèi)膜癌中約85%-90%為I型患者常常合并一系列內(nèi)分泌代謝紊亂包括高血糖?高血脂以及與此相關(guān)的高血壓等病癥[4]而難以耐受手術(shù)，以及檢查價(jià)格較高等因素，故現(xiàn)尚未完全普及?

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于老年婦女，其病理改變80%為子宮內(nèi)膜腺樣癌[5]，多數(shù)繼發(fā)于子宮內(nèi)膜不典型增生[6]?而子宮內(nèi)膜息肉是由局部子宮內(nèi)膜組織良性增生突出于內(nèi)膜表面，其周圍為正常生長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜組織?本次研究發(fā)現(xiàn)，48歲后婦女子宮內(nèi)膜癌組和內(nèi)膜息肉組中宮腔內(nèi)無(wú)包塊的患者二維超聲圖像比較，內(nèi)膜大多數(shù)顯示為強(qiáng)弱不等的不均勻回聲，因此僅就超聲顯示的回聲性質(zhì)鑒別病變良惡性有一定難度，尚待今后細(xì)致研究?子宮結(jié)合帶?內(nèi)膜和包塊彩色血流顯像及血流指數(shù)RI等，亦有類似情況?相比上述情況，本研究結(jié)果顯示，48歲后婦女子宮內(nèi)膜癌組中表現(xiàn)內(nèi)膜增厚者較普遍，其內(nèi)膜厚度均值13.5mm，明顯大于息肉組均值7.8mm（P<0.05），這也符合二者的病理學(xué)改變基礎(chǔ)?惡性腫瘤細(xì)胞的異型性使其具有體積比正常細(xì)胞大?形態(tài)大小不一致等特點(diǎn)，同時(shí)，生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)方面，惡性細(xì)胞的倍增時(shí)間短，呈進(jìn)化性生長(zhǎng)及生長(zhǎng)過(guò)度，故相較于內(nèi)膜良性病變，在相同生長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)其厚度更大?正是基于此，內(nèi)膜厚度分析有明顯臨床價(jià)值?在病理診斷中，子宮內(nèi)膜息肉的特點(diǎn)是局部?jī)?nèi)膜基底層中的腺體和間質(zhì)增生，而內(nèi)膜癌則是在內(nèi)膜不典型增生基礎(chǔ)上的發(fā)展，包括腫瘤血管和腺體的快速增生以及細(xì)胞的異型性改變，故而包塊大多生長(zhǎng)迅速且形態(tài)不規(guī)整?內(nèi)膜癌組中未見(jiàn)內(nèi)膜增厚而表現(xiàn)以包塊形式的7名患者，其包塊直徑均值26.6mm更遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于息肉組14名患者的包塊直徑均值7.9mm?進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，僅以包塊直徑≥15mm這一單一指標(biāo)就可以區(qū)分出子宮內(nèi)膜癌高危人群?

本研究取得的上述定性認(rèn)識(shí)和定量指標(biāo)明顯有助于提高超聲對(duì)二病的診斷水平，即當(dāng)臨近絕經(jīng)及已絕經(jīng)的就診患者內(nèi)膜厚度值或包塊直徑均值明顯大于息肉組相應(yīng)數(shù)值（7.8mm，7.9mm）時(shí)便應(yīng)予警惕，詳加觀察，特別當(dāng)包塊直徑≥15mm時(shí)，其為子宮內(nèi)膜癌的可能性極高，據(jù)此認(rèn)識(shí)，當(dāng)時(shí)超聲漏診的某些病例的惡性病變有可能會(huì)被及時(shí)注意到?

毫無(wú)疑問(wèn)，這些初次發(fā)現(xiàn)的定量判斷指標(biāo)還需今后更多病例的認(rèn)證，而此類研究的逐步深入也必將不斷豐富超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜息肉的診斷依據(jù)，使診斷更加客觀化?

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