糖尿病腎病終末期患者血液透析40例的護理

摘要：目的：探討提高糖尿病腎病血液透析患者生活質量的護理措施，減少患者死亡率。方法：回顧性分析2013年3月一2015年1月我科收治維持性血液透析的終末期糖尿病腎病患者40例，了解影響其生存率和生活質量的因素。結果：40例終末期糖尿病腎病患者生存質量有所改善，無并發癥發生。結論：保護血管通道、提高營養狀況、控制血糖、控制血壓、預防感染及并發癥是提高終末期糖尿病腎病患者生存率和生活質量的關鍵。

關鍵詞：終末期糖尿病腎病；血液透析；護理

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0644-02

隨著糖尿病患者平均壽命的延長，糖尿病腎病已成為糖尿病患者致殘的重要原因，腎衰竭是糖尿病到了終末期不可避免的現象。糖尿病腎病是糖尿病常見的重要慢性并發癥，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前，糖尿病腎病血透患者已占我國血透治療患者總數的13.5%。隨著現代血液凈化設備的不斷更新及血液凈化技術的廣泛開展和技術的不斷提高，使得越來越多的尿毒癥患者得以通過血液透析來延長生存時間。透析中血糖的波動是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素，據報道糖尿病腎衰占終末期腎衰的27.3%，糖尿病腎衰患者透析治療并發癥多且存活率低，風險大，具有其特殊性，據報道，維持血液透析患者中輕度至中度營養不良患者占33%，重度營養不良者達6%～8%。老年血透患者由于還存在著與年齡相關的消化功能差及活動能力受限制等因素，更容易并發營養不良。他們的營養狀況是提示預后、長期存活率的主要指標，病人若存在營養不良常意味著預后差，病死率增加2.5倍，故該類病人的飲食護理是血液透析治療護理工作中的重點。 現總結如下。

1臨床資料

我院2013年3月一2015年1月收治的終末期糖尿病腎病患者共40例，男25例，女15例，年齡40-70歲，糖尿病病史5-18年，平均12年。透析方法每周2-3次，每次4h。

2糖尿病腎病病因

1）高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化：糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，致使蛋白分解產物及磷的負荷過度，加劇了DN的病理損害。

2）高血壓的影響：病人由于脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等原因，合并高血壓者為數不少，這其中幾乎都可見到尿微量蛋白表明腎損害普遍。

3）高血糖：長期與過度的血糖增高，毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。

3臨床表現

1）蛋白尿 開始由于腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態可持續多年。隨著腎小球基底膜濾孔增大，大分子物質可以通過而出現非選擇性臨床蛋白尿，隨病變的進一步發展，逐漸變為持續性重度蛋白尿，如果尿蛋白超過3克/日，是預后不良的征象。糖尿病性腎病患者蛋白尿的嚴重程度多呈進行性發展，直至出現腎病綜合征。

2）浮腫 早期患者一般沒有浮腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現。全身浮腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發展者。

3）高血壓 高血壓在患者中常見。嚴重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化。故控制高血壓是十分重要的。

4）腎功能不全 糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進行性的，氮質血癥、尿毒癥是其最終結局。

5）貧血 有氮質血癥的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致，與長期限制蛋白飲食有關。

6）其它癥狀 視網膜病變并非腎病表現，卻常常與糖尿病腎病同時存在。

4護理

1、飲食護理

1）控制總熱量：每日總熱量約25―35千卡∕kg體重為宜

2）限制水的攝入，水的攝入量控制在前一天尿量加500ml為宜。

3）貧血癥狀時，應在飲食調配中多供給富含鐵質及維生素C的食物，如貧血嚴重必須 輔以藥物或甚至輸血。

4）適當限制鈉鹽，根據血鈉水平和浮腫程度調節，一日一般2―3kg，水腫時還應限制水的攝入量。

5）伴有高血壓及高脂血癥時，應減少脂肪并多采用不飽和脂肪酸，膽固醇限制300mg以下。

6） 堅持低蛋白飲食，因為低蛋白飲食可減少腎小球的濾過率，還可使尿蛋白排出量減少，故目前多主張低蛋白飲食。一期患者蛋白攝入量控制在每日每千克體重1g，二期病人以每日每千克體重0.6—0.8g為宜，以優質蛋白為主如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時要控制植物蛋白的攝入，

2、心理護理

終末期糖尿病腎病患者依賴血液透析生存，治療時間漫長且受穿刺、飲食控制、家庭、社會、經濟等多方面因素的影響，患者思想上、精神上會造成沉重的壓力，出現焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。因此，我們營造良好的透析環境和熱情、輕松的治療氛圍，倡導人性化服務，尊重關心患者，以和藹的態度，多與患者交談、溝通，使患者始終處于接受治療護理的最佳狀態。為此，我們定期組織腎友會，給患者創造相互交流和鼓勵的機會，同時重視發揮家屬及親友的作用，爭取他們的支持。

3、常規護理

1）提供一個安靜沒有感染的休養環境。

2）向病人及其家屬講解糖尿病腎病的危害。

3）對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調臥床休息，按病情給予相應的護理級別。

4）監測體重，每日2次。

5）記錄24小時出入量，限制水的攝入。觀察尿量、顏色、性狀變化。

6）觀察病人的血壓、水腫、尿量，及神志、呼吸、血壓心率變化。

7）密切觀察病人的生化指標，指導使用胰島素的病人，根據血糖、尿糖計算胰島素的劑量。

8）保持良好的血管通路，堅持健瘺操的鍛煉及局部用喜遼妥熱敷等保養

4、健康宣教

1）患者應按時正規地完成糖尿病的自我監測，按要求完成尿糖、血糖測定，便于醫生調整治療方案。

2）患者應按醫生的要求定時定量服藥，并注意觀察用藥后的效果，要嚴格控制血糖和尿糖，一般來說，空腹血糖應控制在5.6—7.8mmol/L，合并高血壓者應把血壓控制在16.7—17.5/10.5—11.5KPa。但病情不同在標準上也有差別。 所以患者對糖尿病腎病護理準則的掌握一定要按醫囑來進行。

3）糖尿病腎病護理的用藥：利尿劑的應用。對有水腫的病人可按醫囑使用利尿劑，適當限制水和鈉的攝入，減輕腎臟負擔。

4）定期做尿微量白蛋白監測，尿常規，腎功能檢查，以便掌握病情變化。注意保護腎臟。避免使用對腎臟有損害的藥物及造影劑。

5）防止泌尿道感染。泌尿道感染會使糖尿病腎病加重，最后導致腎功能衰竭，所以，患者要搞好個人衛生，尤其是婦女要注意會陰部清潔衛生。預防和治療泌尿道感染在糖尿病腎病護理中也非常重要。

6）對癥處理。水腫明顯可應用利尿劑。出現心衰可應用洋地黃治療；嚴重低蛋白血癥可靜注白蛋白及必需氨基酸；嚴重貧血可少量輸血

7）有效地控制高血壓。有效地控制高血壓可使尿蛋白排出減少，可使腎功能降低的速度減慢，可延長患者壽命，當血壓18.62/11.97kPa（140/90mmHg）時，應進行降壓治療盡量使血壓控制在130/80mmHg以下.

8）進入尿毒癥期可采用透析療法，包括腹膜透析及血液透析。

5預防并發癥

5.1營養不良 由于蛋白質代謝紊亂，胃腸道營養攝人不足，以及透析中蛋白質的丟失使終末期糖尿病腎病患者廣泛存在營養不良，加之機體免疫力下降易于誘發和加重感染，而感染則可促進心血管疾病的發生和發展。故選擇優質動物蛋白，避免進食動物脂肪及含膽固醇高的動物內臟。有嚴重低蛋自血癥者可輸入血漿或人血白蛋白。

5.2心血管病變 老年糖尿病患者的微血管病變，動脈硬化，長期血糖、血脂代謝紊亂以及尿毒癥性心肌代謝紊亂使心血管的發病率明顯增高。因此，除有效控制高血糖、高血脂及高血壓外，保證血液透析的充分性是降低心血管并發癥重要措施。

參考文獻

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