腸內外營養重癥急性胰腺炎治療中的應用

摘要：目的：通過腸內、外營養支持治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床效果比較，了解經鼻空腸管腸內營養（EN）的可行性及其優勢。方法：對經鼻空腸管EN30例（治療組）與腸外營養（PN）治療SAP患者36例（對照組）在癥狀、體征、白細胞、血紅蛋白、生化指標恢復的時間、體重、住院天數及住院費用進行比較。結果：經鼻空腸管EN治療SAP在癥狀體征、體重、生化指標恢復時間、費用均較PN明顯減少。結論：在無絕對禁忌癥的情況下，盡早給予EN是安全有效的，可以明顯改善SAP患者的營養狀況，減少并發癥，提高生存率，縮短住院時間等取得滿意效果。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎 腸內營養 腸外營養 護理

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0210-01

重癥急性胰腺炎是指具有明顯腹膜炎、腹脹等體征和（或）伴有器官功能障礙者，胰腺（及胰周）多有壞死。目前總的治療趨勢是采用非手術的監護治療，重點是液體復蘇、糾正內環境失衡、維護器官功能及抑制胰腺外分泌和預防胰腺壞死合并感染，但一旦診斷胰腺壞死合并感染，需要手術治療，行清除壞死組織、感染灶引流術。在重癥急性胰腺炎的整個病程中，腸外營養支持具有十分重要的地位，重視和加強合理的營養支持，對于治療有十分突出的作用。我們從2012年起對SAP患者實施PN和EN的情況以及相應的護理措施，現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年5月-2014年11月我院共收治SAP66例，臨床診斷符合中華醫學會制訂的重癥胰腺炎的診斷及分級標準[1]，其中男49例，年齡29-71歲，平均49.2歲。女17例，年齡27-70歲，平均47.6歲。發病原因：膽源性27例；酒精性12例；暴飲暴食18例；高血脂6例；不明原因3例。隨機分成兩組，治療組30例，對照組36例，兩組患者性別、年齡及APACHEII、Ranson評分均無顯著性差異（P>0.05）。

1.2常規治療 66例SAP病人入院后，均進行規范化治療，主要采取以下措施：①一般治療，包括補充血容量、營養支持、抗生素應用、吸氧及呼吸支持等；②抑制胰腺外分泌，包括禁食、胃腸減壓，應用抑制胰液、胃酸分泌的藥物；③腹腔滲液多者行腹腔灌洗和（或）短期腹腔置管引流，去除腹腔內毒性物質；④定期動態檢查，發現和治療心、肺、腎等器官的功能障礙，動態CT檢查，觀察病情變化及有無胰腺感染等。

1.3腸內營養支持治療 治療組30例病人在規范治療48小時后血流動力學穩定，無腸內營養禁忌癥后采用空腸營養法進行EN支持。方法：自鼻腔插入一次性復而凱鼻空腸管至胃腔，在胃鏡下用異物鉗鉗住營養管遠端緩慢送入十二指腸降段Treitz韌帶遠端，然后緩慢退出內鏡，并在透視下證實營養管的位置準確到達空腸。用5%GNS少量注入后，觀察4小時，如患者無不適表現，即給予能全力1000ml經營養管緩慢注入，若患者無腹痛、腹脹加重，并排氣、排便，第4天起給予能全力2000ml或少量的米粉等經營養管注入。為避免腸內高滲營養液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、“傾倒”綜合征和腹瀉，用輸液泵控制滴速，初速20～50ml/h，適應后滴速調為100～120ml/h。在鼻飼的同時給予培菲康調節腸道菌群和谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。患者腹痛消失，血、尿淀粉酶、血常規正常，上腹部CT示胰腺腫脹明顯減輕，胰腺周圍滲出或原有的胸腹腔積液消失后，拔除鼻腸管，給予流質飲食逐漸過渡到正常飲食。對照組36例病人給以常規靜脈營養，其余治療相同。

1.4觀察指標 比較兩組患者預后、平均住院天數、住院費用、治療前后體重、Hb、生化的各項指標變化、白細胞等。

1.5統計學方法 所有數據采用均數±標準差（ ±s）表示，組內比較采用配對t檢驗。

2 結果

利用統計學處理分析，白細胞、血紅蛋白、空腹血糖、體重下降兩組治療比較均有顯著差異（P<0.05），EN組白細胞治療前后比較，下降明顯。血清白蛋白兩組治療前后比較，增高幅度不明顯，差異無統計學意義（P>0.05）。腹痛緩解時間、住院天數、平均住院費用差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。腸麻痹、假性囊腫、消化道出血兩組比較無顯著差異。

治療組4例患者開始實施腸內營養時出現腹瀉，大便成糊狀或稀水，無膿血，大便次數3-7次/日，無里急后重，經調整營養液溫度、濃度、滴注速度后緩解，未影響腸內營養的治療。其余患者均能較好地耐受。

3 護理

3.1 PN護理

3.1.1 PN支持途徑 選擇SAP病人循環功能穩定，水電解質及酸堿失衡得到糾正后，則開始PN。如估計PN≥10天，宜選擇鎖骨下靜脈穿刺，通過中心靜脈（CV）營養；如估計PN

3.1.2 正確配置PN液及保存 根據病情需要，計算出熱卡值，必須在嚴格的空氣層流室的凈化臺上進行配制。將葡萄糖、脂肪乳、微量元素、電解質、水分等營養物質，按一定比例和配制程序配成PN，并灌注于3L靜脈營養袋中。配置好的營養液一般滴速宜控制在60～80滴/min，16—20h內均勻輸入，最長不超過24h，以防時間過長，營養物質酵解及增加污染機會，如暫不輸注可存放于4℃冰箱內保存，但最長不超過48h。

3.1.3 鎖骨下靜脈導管的護理 在應用PN期間，每日輸注前檢查靜脈導管有無脫出、移位、血栓，導管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等征象。每天嚴密消毒穿刺部位并更換無菌敷料，并用碘酊消毒導管末端肝素帽后連接輸液裝置，每日必更換輸液器。為了避免導管污染、血栓形成，盡量不用深靜脈采血、輸血。每日輸液完畢后，用1∶5000肝素鹽水3～5ml封閉靜脈導管，將連接處用無菌敷料包好、固定，防止導管脫出及移位。

3.1.4 病情觀察 深靜脈置管后應密切觀察病人呼吸、穿刺部位有無滲血、腫脹。在應用PN期間，需準確記錄24h出入量，q8h測尿糖、血糖，每日監測電解質，根據其結果調整液體量、電解質、葡萄糖、胰島素的量。

3.2 EN護理

3.2.1 EN的時機及方式 據報道，在48h后開始對SAP患者實施EN，取得了較滿意的效果[2]。鼻空腸管均采用胃鏡下置入法，將空腸管置入空腸。在X線透視下如空腸管頭端超過屈氏韌帶40cm，則開始提供營養。

3.2.2 EN配制 EN制劑以低脂、無需消化即可吸收的氨基酸（要素膳）及短肽類為宜。將要素膳溶解后稀釋至所需濃度，灌入無菌瓶中，現配現用，溫度保持在4O—50℃。

3.2.3 EN實施 EN開始時，如果為經鼻腸管營養，在注入營養液前，應清除管腔內的分泌物，確認飼管前端的位置在胃內。實施EN時，應指導病人取半臥位，以防營養液的反流，掌握好輸注營養液時的三度，即適宜的濃度、速度及溫度，注意保持營養液的溫度在37℃左右，以防止腹瀉。根據輸注EN液原則，濃度從低到高，量由少到多逐漸增加。還可根據病人排便情況進行調節，采取緩慢輸注、邊觀察邊調節等方法進行。注意重癥、昏迷病人有反流窒息的危險。輸注完畢后，再持續半臥位30～60min，并用冷開水清洗營養管套件連接器、注射器等用品，并消毒。

3.2.4 病情觀察 EN期間，密切觀察病人體溫變化、有無惡心、嘔吐、黃疸、腹痛、腹脹等情況，特別要注意觀察滴注營養液過程中或結束后病人有無上述癥狀加重。密切監測生化指標，準確記錄24h出入量，遵醫囑及時調整營養液配制。

4 討論

研究發現，與PN相比，EN療效肯定，而且具有廉價、有效、并發癥少等優點，其更適合于SAP。因此對SAP患者實施腸內營養規范化治療及護理對患者的早日康復有重要的臨床意義。

參考文獻

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[2] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）.胃腸病學，2004，9（2）：110-112.

[3] 中華醫學外科學會胰腺學組.急性重癥胰腺炎臨床診斷及分組標準.中華外科雜志，1997，35（12）：773-775.

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