妊娠期肝內膽汁淤積癥羊水性狀對胎兒影響

摘要：目的：探討妊娠期肝內膽汁淤積癥對妊娠的影響?方法：回顧性分析我院2012年至2014年收治的28例患者及其妊娠結局?結果：28例ICP中輕度9例，重度7例?羊水污染12例?3例圍生兒死亡，12例ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級病例中出現2例新生兒窒息?結論：羊水污染預示著不良的妊娠結局，適時終止妊娠可降低圍生兒病率?

關鍵詞： 妊娠期肝內膽汁淤積癥

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0627-02

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是以妊娠中晚期發生皮膚瘙癢?黃疸為主要癥狀，伴膽汁酸?肝酶等生化異常的疾病，具有復發性?區域性及家族聚集趨向?該病母親的預后良好，產后2～3周即自然緩解；但易導致早產?羊水污染?胎兒窘迫?死胎等，使圍生兒發病率和死亡率增高[1]?ICP致圍生兒不良結局的發生機制目前尚不清楚，終止妊娠的時間一般選擇在38周以前?我市位處長江中下游，是此病的高發地區[2]?本文就2012年11月～2014年5月在我院住院分娩的28例ICP病例資料進行回顧性分析，主要探討羊水性狀與ICP患者不良妊娠結局的關系?

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2012年11月～2014年5月分娩總數568例，其中確診ICP患者28例，ICP的發生率為6.3%，選取無其他妊娠并發癥如糖尿病?子癇前期?貧血等的單胎產婦452例為研究對象，既往體健，否認心?肝?腎疾病史?

2 結果

2.1 妊娠結局

28例ICP中輕度9例，重度7例，平產5例，剖宮產24例（85.2%）?胎膜早破2例，早產6例（18.1%）?新生兒體重低于2500 g（低體重兒）41例，最低體重1700 g；新生兒1 min Apgar評分≤7分26例，10 min倒評分（1 min Apgar評分>7分，而在10 min Apgar評分≤7分）8例?

2.2 ICP羊水分級與ICP分度的關系 按照上述的ICP 分度方法，28例ICP中輕度21例，重度7例? 注：重度ICP組羊水污染率明顯高于輕度ICP組，*P<0.01

3 討論

ICP是發生于妊娠中晚期的特發性疾病，其病因及發病機制不明?雌激素很早被發現與膽汁淤積及ICP有關，但近來的研究中孕激素比雌激素似乎更引人注意?妊娠期，孕激素同樣主要在肝臟內質網中代謝，與雌激素有協同作用?家族群聚性和某些種族的高發性，提示ICP遺傳因素存在于發病機制中?ICP的區域性發病，使環境因素也納入研究范圍，當然ICP的發生還可能與免疫功能的改變有關[4]?該病顯著地增加了剖宮產機會，圍產兒發病率和死亡率也一直居高不下?

3.1 ICP羊水污染的發生機制 大量臨床研究發現高濃度膽汁酸?膽紅素經胎盤進入胎兒體內，通過其細胞毒性作用破壞線粒體膜產生氧自由基，出現呼吸鏈功能障礙和胎兒對氧的利用障礙引起胎兒急性缺氧?膽汁酸是胎糞的主要成分之一，故羊水胎糞污染時羊水膽汁酸水平明顯升高，胎盤絨毛膜板靜脈腔內（胎兒循環）外，羊水均暴露于高濃度的膽汁酸中，導致血管收縮，臍血流急性減少，胎兒急性缺氧；同時ICP時由于膽汁酸沉積使胎盤絨毛間隙縮小，血流量減少，胎盤灌注不足致胎兒窘迫?此外，膽汁酸可刺激胎兒結腸運動，排出胎便，使羊水糞染，增加圍產兒不良預后?

ICP胎兒TBA越高，肝功能損害越嚴重，血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增加，胎兒缺氧越嚴重?在本資料中，根據我們所制訂的羊水分級方法，28例ICP患者中ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級共12例，污染率為27.43%，而重度ICP的羊水污染率為72.22%，與文獻報道基本相符[1]?在臨床工作中我們還發現，血清膽紅素值對羊水性狀的影響往往超過膽汁酸濃度，當總膽紅素值大于70 μmol/L時，羊水均為金黃色或醬油色并出現尿色改變?本資料中有1例夜間急診入院未行正規產檢，臀位，臨產，瘙癢嚴重的孕38+5周農村產婦，急診行剖宮產時發現孕婦羊水及小便醬油色，當時留血標本，檢驗結果為TBA 35.5 μmol/L，TBIL 152.7 μmol/L；產后肝膽超聲未見明顯異常，妊娠結局良好?本研究還把羊水過少歸入ICP羊水Ⅲ級，2例醬油色羊水合并羊水過少病例均在臨產前行剖宮產，1例新生兒死亡?

3.2 ICP羊水污染與圍生兒預后 ICP對圍產兒的危害較大，早產和胎兒宮內窘迫是圍產兒發病率和死亡率高的主要原因?ICP早產的原因是胎兒對類固醇物質代謝障礙，無法將胎盤產生的大量16-α-羥基-去氫表雄酮（DHAS）轉變為惰性較大的雌三醇，只能轉變為活性較大的雌二醇，使子宮的敏感性增加而致早產?但臨床工作中因胎兒及羊水因素行剖宮產而致醫源性早產的病例比自然早產更多?本資料中早產82例（18.1%），其中7例為胎兒及羊水因素行剖宮產（93.9%）?

ICP孕婦體內高濃度的血膽酸和膽紅素可刺激胎盤絨毛表面血管痙攣，造成胎盤缺血缺氧，影響胎兒血供，胎兒對缺氧的代償能力存在缺陷或功能障礙，胎兒窘迫，這可能是ICP孕婦常常在臨產前突然發生胎死宮內的原因之一?

本資料中足月小樣兒4例，1例為重度ICP?ICP羊水Ⅲ級，余為輕度ICP?羊水無污染?也就是說，ICP新生兒體重與妊娠肝內膽汁淤積癥病變之間無明顯相關性?這也許與ICP多發病于孕晚期，而胎兒生長最快時間在孕28～32周有關?

3.3 ICP羊水污染及剖宮產率的分析 ICP病情隨孕周增加而加重，胎兒對缺氧和宮縮的耐受力差，且尚無有效治療，隨時有胎死宮內的風險，故產科工作者對ICP的處理非常謹慎；再者近十數年來剖宮產技術日臻成熟，手術風險已大大降低，放寬剖宮產指征處理ICP為醫患所共同接受?本資料中28例ICP 23例未正式臨產及胎膜早破（66.8%），而在3周后行剖宮產終止妊娠，術中發現羊水污染的有6例（62.61%；而因胎膜早破后發現ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級因素行剖宮產的只有2例?因此雖然直接因羊水因素行剖宮產的少，但是重度ICP組羊水污染率高，且90%以上以剖宮產終止妊娠?ICP剖宮產率的明顯升高，減少了圍產兒病率，但增加了母體的創傷，也增加了婦產科醫師現在和將來的工作壓力?

3.4 如何改善母兒預后 ICP早期主要癥狀是皮膚瘙癢，是ICP唯一的?重要的?最早出現的癥狀?詳細詢問病史將瘙癢作為孕晚期問診的一項常規內容?加強產前監護確診ICP后應進行分度，尤其重視重度患者的監護，因此更應加強胎心監護及超聲等檢測及治療?ICP患者胎兒死亡雖然常常是突然發生的，但加強臨床監護的價值依然是肯定的，包括肝功能檢測，胎動檢測，每周2～3次的NST檢測，胎兒成熟度的檢測等?及時治療，適時終止妊娠，發現ICP后及時給予積極的治療，目前常用的有熊去氧膽酸[5]?地塞米松?苯巴比妥等，可改善胎盤循環，加速膽酸排泄，減輕瘙癢，促進胎肺成熟?中藥治療在ICP治療中也有一定作用?適時終止妊娠是防止圍生兒死亡的另一個重要措施，一般孕35周應住院觀察，37周即可終止妊娠，病情重者需要酌情提前，放寬剖宮產指征?

參考文獻

[1] 戴鐘英.妊娠期肝內膽汁淤積癥時終止妊娠的時機選擇.實用婦產科雜志，2002，18：11-12.

[2] 漆洪波，邵勇，吳味辛，等.妊娠?肝內膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義.中華婦產科雜志，2004，

[3] 樂 杰主編.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008： 279-285.

[4] 龔曉明，冷金花，郎景和，等.卵巢成熟畸胎瘤695例臨床分析[J].中國醫學科學院學報，2004，26（6）：692-695.