PCI術拔鞘后并發迷走神經反射的護理干預

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0543-02

介入診療技術是微創醫學的重要組成部分，損傷小，療效好?隨著介入診療技術在臨床上的廣泛應用，出現并發癥的幾率也隨之增多?在穿刺過程中?術中及術后拔除鞘管時，可出現血壓降低?心率減慢?面色蒼白?出汗?惡心等迷走神經張力增高表現，為血管迷走神經反射（vasovagal reaction，VVR），有人稱之為“拔管綜合征”? 迷走神經反射較常見，發生率3%～5%?多發生在PCI術后4～ 6 h拔除動脈鞘管過程后壓迫動脈時，多為良性經過，但合并嚴重瓣膜病及冠

作者簡介：穆莉（1975-9）女漢族本科主治醫生主要從事：婦產科方面工作?

心病者可出現嚴重后果?主要臨床表現：血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?皮膚濕冷?惡心及嘔吐?呼吸減慢?躁動等，可伴有胸悶?氣短，嚴重可出現神志模糊?意識喪失等[1]?其發展迅速，且容易與低血糖反應?造影劑過敏反應等相混淆，如處理不當或未及時處理，易造成心?腦?腎等重要臟器缺血而引起一系列并發癥，嚴重者甚至危及患者生命?我們在臨床上觀察到PCI拔鞘后并發迷走神經反射與護理方面有很大關系，通過積極有效的護理干預，可預防其發生?

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2010年10月到2014年11月在我科經橈動脈行冠狀動脈介入診療手術，術后拔除動脈鞘管返回病房后共出現迷走神經反射5例，其中男2例，女3例，年齡45～78歲，平均61.5歲?表現為血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?惡心嘔吐?躁動?呼吸減慢等，經及時快速給予靜脈補液，維持有效的循環血；靜脈注射多巴胺升高血壓；靜脈注射阿托品提高心率；并給予其他相應的對癥處理.

結果：本組5例患者30 min內血壓?心率等生命體征恢復正常，無其他并發癥的發生?

1.2 方法

1.2.1 心理干預 精神緊張是誘發迷走神經反射的重要原因之一?醫護人員解釋不夠，大多數病人不清楚手術過程和操作方法，若醫護人員不提供滿意的解答，使病人心理壓力增加，過渡緊張，焦慮，有恐懼感等可以使體內兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導致周圍血管收縮?心肌收縮增強，刺激左室內及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發抑制反射，使迷走神經張力升高，反射性增強迷走神經活性，導致周圍血管擴張和心率減慢[2]?因此，責任護士在術前因重視患者心理，對于已決定做心臟介入治療的病人，在做好常規準備的同時應于醫生配合，反復講解操作過程及注意事項? 我科每周二次對需要行PCI術的患者和家屬以PPT的形式并結合臨床系統的給予理論授課，給病人提供手術的感性認識和術中信息，并讓術后健康病人以現身說法，消除患者思想顧慮及緊張情緒?此外要不厭其煩地解釋，回答病人反復詢問的問題?在病人焦慮時立即到其床前，給予安慰及感情上的支持，同時給予飲食指導，指導患者床上排便等?必要時可適當給予鎮靜劑?陪護一人，增加患者安全感?

1.2.2 預防血容量相對不足 術前食欲相對降低，飲食飲水量?補液過少，術中出汗過多或失血過多，同時造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應用等均可引起低血容量?血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起迷走神經反射?因此，術后以防發生低血糖和液體量不足，指導患者進食清淡易消化飲食，鼓勵患者少量多次多飲水，無心衰患者一般最初6 h～ 8 h 內飲水1 000 ml～2 000 ml，以便使注入的造影劑通過腎臟排出減少造影劑的不良反應?如果患者進食飲水少，可適當在術后4小時內靜脈補液500-1000ML為宜，老年患者，心功能較差患者要減慢滴速，并嚴密監測生命體征，心功能狀態及尿量，避免肺水腫?

1.2.3 緩解疼痛 拔除橈動脈鞘管后均用壓迫器壓迫橈動脈止血?患者對疼痛的耐受性差，壓迫止血用力過大?壓迫時間過長等均可增加患者疼痛，通過外周感受器傳入中樞神經部位（ 髓質），血管迷走神經興奮性反射性增強，使血管擴張和心動過緩即血壓下降，導致臨床癥狀的發生[3]?鞘管拔除后壓迫止血時極易引起血管迷走神經反射?因此，責任護士應評估患者對疼痛的耐受性，評估壓迫器的壓力大小，觀察穿刺部位有無出血，術側肢體末梢循環狀況，制定松解壓迫器壓力的時間，以緩解疼痛，必要時使用止痛劑?拔鞘后2小時開始松解壓迫器，此后每小時松解一次，直至無壓力，每次松解壓迫器后觀察10分鐘，均沒有出現出血現象，且患者疼痛明顯緩解?

1.2.4 排尿干預 膀胱為空腔臟器，其壓力感受器傳入神經行走于迷走神經，空腔臟器的壓力突然改變，可反射性引起迷走神經反射?膀胱過渡充盈或過渡回縮均會誘發迷走神經反射?因此，術后應觀察患者排尿情況，排尿困難者給予誘導排尿，如聽流水聲，溫水外敷下腹部，必要時給予導尿，但一次性排尿不超過500ML.防止膀胱過渡回縮?

1.2.5 術后病情觀察 本組均在導管室拔除鞘管，壓迫器壓迫橈動脈止血后返回病房?

1.2.5.1返回病房后常規測量BP.P.SPO2 QH*3次，指導舒適臥位，術側腕關節抬高制動，腕關節處可墊一枕頭，或術側肢體放于胸前?

1.2.5.2觀察穿刺處有無出血，紅腫，局部皮膚顏色，溫度，濕度?

1.2.5.3傾聽患者主訴，觀察有無血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?皮膚濕冷?惡心及嘔吐?呼吸減慢?躁動等，可伴有胸悶?氣短，嚴重可出現神志模糊?意識喪失等?

2 處理

2.1一旦出現迷走神經反射臨床癥狀，立即給予平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通道，準備搶救車，床邊心電監護?

2.2 血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）無心衰者快速靜脈補液，多巴胺5-10MG靜脈注射，心率緩慢者<50次/分，立即靜脈注射阿托品針5MG，視病情可重復給藥?

2.3 惡心嘔吐者可給予胃復安針10MG肌注?；

2.4 同時積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導致迷走神經反射的其他誘因?本組5例在30 min內血壓?心率等生命體征均恢復正常，無其他并發癥的發生?

3 小結

PCI拔鞘后并發迷走神經反射是一種因素或多種因素作用下的臨床綜合征，其發生與精神緊張，血容量相對不足，壓迫器過度壓迫，空腔臟器過渡充盈或過渡回縮等密切相關，而通過以上護理干預，針對性個體化的做好實施和護理，及時消除誘發因素，能有效預防和減少PCI拔鞘后迷走神經反射的發生，減輕患者痛苦，提高PCI的成功率?

參考文獻

[1] 陳敏章.中華內科學（上冊）.北京：人民衛生出版社，1999，404-405.

[2] 馬長生.冠心病介入治療技術與策略.北京：人民衛生出版社，2004，732.

[3] 邵明鳳，蘇京榮，侯子山，等.心血管病介入治療中血管迷走神經反射的原因和防治.山東醫學，2001，41（19）：35.