多發(fā)傷的救治

摘要：目的 探討和總結多發(fā)傷的急救常識和搶救方法：方法 急診科多發(fā)傷處理要點，院前救護及院內救護的區(qū)別和分類，不僅僅需要跨專業(yè)，跨學科配合，還要防止誤診和漏診，結果 通過我院1年的約89例多發(fā)傷患者觀察，現(xiàn)場死亡18例，急診科死亡6 例，早期死亡多為顱腦及胸腹外傷?結論 多發(fā)傷的救治關鍵在早期，面對傷情復雜并且嚴重的患者，要救命第一，重者優(yōu)先?嚴重多發(fā)傷在院前和急診科的搶救是 提高搶救成功率的關鍵?

關鍵詞：院內救護；院前救護；休克；嚴重多發(fā)傷；傷員轉移

【中圖分類號】R821.4+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0613-01

生命健康三大殺手：1創(chuàng)傷，2腫瘤，3心血管疾病，多發(fā)傷是居首位的，多發(fā)傷指在同一致傷因素下造成的兩個或兩個以上的臟器的損傷，其中之一處可危及生命或肢體者，多發(fā)傷的嚴重程度是創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）而定，大于16則定為嚴重多發(fā)傷，單一解剖部位的多處損傷不應該稱為多發(fā)傷，創(chuàng)傷是當今人類死亡的主要原因之一 ，嚴重創(chuàng)傷涉及多部位，多臟器?傷情嚴重而復雜，如果搶救不及時可危及生命?

多發(fā)傷是臨床常見的嚴重創(chuàng)傷，是致死?致殘和臟器功能衰竭的重要原因，初誤診?漏診率高，多發(fā)傷早期多因大出血?休克而死亡，感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因?

在黃金時間內確定性止血，骨折固定，血腫清除等原發(fā)性損傷，隨后更需要積極防治MODS，凝血功能紊亂，膿毒癥等嚴重并發(fā)癥?

1多發(fā)傷臨床特點

（1）休克發(fā)生率高：失血性休克，心源性休克，神經(jīng)源性休克，膿毒癥休克?

（2）嚴重低氧血癥發(fā)生率高：呼吸困難型，隱蔽性?

（3）感染發(fā)生率高：免疫功能抑制，腸源性感染?

（4）傷死率高：涉及2個部位的多發(fā)傷，傷死率為49%，涉及3-5個部位的多發(fā)傷 ，傷死率高達60%，多發(fā)傷與疾病不同，嚴重多發(fā)傷救治必須爭分奪秒，接觸患者后首要問題是緊急救治生命，在控制氣道，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后才涉及問題?

在不影響結局的前提下盡快確診，是多發(fā)傷傷情評估的基本原則，應根據(jù)不同時間，地點，等重要地進行評估，借助影像學技術評估，最終建立標準化，高效率的評估策略是提高多發(fā)傷救治時成功的關鍵?

2 多發(fā)傷救治進展及方法

院外救治：盡管院前急救是暫時的，應急的，但對一些特重患者，如未在院前急救過程中爭取到分分秒秒，院內設施再好，醫(yī)術再高明，也難以起到已死回生?

與院內急救相比情況更為復雜，不同的地點，時間，及患者對醫(yī)療服務的要求等，需要快捷，果斷處理，體現(xiàn)時間就是生命，包括2部分：現(xiàn)場急救和將傷員轉移，煩躁不安的患者會影響轉運，可根據(jù)病情，予以鎮(zhèn)靜或約束帶處理；有意識障礙的患者，常并發(fā)有顱腦損傷，有呼吸困難和缺氧癥狀的患者，常并發(fā)有胸部外傷[1]?胸部損傷者應保持平臥位，頭部稍后仰，保持患者呼吸道通暢是搶救過程中進行抗休克和復蘇的重要措施之一[2]?腹部損傷者平臥位，重度休克患者頭部抬高15?，下肢抬高30?，以增加回心血量；顱腦患者頭偏向一側，脊柱損傷者臥硬板床?傷情評估，本著先復蘇后固定，先止血后包扎，先重后輕，緊急救命處理ABC法的原則，嚴密觀察意識，瞳孔，呼吸，血壓的變化，對休克患者，無論是否伴有開放性的損傷，都應考慮腹腔內有實質性臟器破裂或大器官的損傷?當遇到大批量多發(fā)傷時如車禍，塌方等，可使群眾和患者參與救治，協(xié)助轉運?2005年11月世界安全聯(lián)盟成立了患者參與安全工作室，使患者參與安全管理已逐漸被廣泛認可并受重視[3]?大批量傷員采用珀思分類佩戴腕帶，可分為4塊：

紅色—重病人，隨時有生命危險者，黃色—需要盡快接受治療者，綠色—在紅色及黃色處理完后再處理者，黑色—已經(jīng)死亡者；

多發(fā)傷院內整體救治 有多科外科醫(yī)生，急診醫(yī)生，麻醉醫(yī)生組成的團隊全程負責急診，團隊配合要默契，體現(xiàn)準，急，快，嚴密觀察生命體征，有無意識，瞳孔大小，監(jiān)測血壓，脈搏，觀看面色，呼吸節(jié)律，傷口位置，四肢活動情況，做好呼吸道管理，迅速建立2條以上靜脈通路，以恢復有效血容量，再次評估，有重點的檢查如CT?B 超?穿刺等，早期預防ARDS?在救治中，立即完成VIPC，V指通氣，處理多發(fā)傷患者首先要保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，I指靜脈輸液，防止休克，P指監(jiān)測，監(jiān)測心電圖及血液動力學的變化，C指控制出血，實施復蘇，緊急手術，ICU復蘇，穩(wěn)定后的確定性手術?邊搶救，邊診斷，邊治療?

[結果] 在黃金時間實施救治，有多科醫(yī)生組成的團隊負責急救，醫(yī)技科室的配合，有效的防止誤診，漏診，使搶救成功率有很大的提高，

[結論] 多發(fā)傷死亡率高，需要一個高素質的醫(yī)護集體，多科配合，重視每個救治環(huán)節(jié)，多發(fā)傷以青少年居多，約占2/3；男大于女，已婚者約占2/3，農(nóng)業(yè)人口及城市供熱居多，，每年高溫炎熱季節(jié)創(chuàng)傷占66%，已具世界首位，并以閉合性損傷居多?20%的多發(fā)傷死于現(xiàn)場，30%的多發(fā)傷死于創(chuàng)傷早期，

多發(fā)傷最常見的損傷為顱腦損傷，其次為胸部及腹部，骨關節(jié)損傷亦是臨床最常見損傷類型，Regel等報道多發(fā)傷患者69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折?嚴重的致死傷主要是顱腦損傷和大出血?多發(fā)傷檢查方法多采用“CRASHPLAN”法：C（心臟及循環(huán)系統(tǒng)）R（胸部及呼吸系統(tǒng)）A（腹部臟器）S（脊柱）H（顱腦）P（骨盆）L（四肢）A（外周動脈）N（周圍神經(jīng)）?多發(fā)傷病情變化快，1小時內為最佳搶救時間，評估迅速，準確，有效的救護很關鍵，在心，腦，肺，腎等器官損壞之前及時擴容，逆轉休克?

參考文獻

[1] 劉玉仁，羅素琴，呂傳柱，等.嚴重多發(fā)傷救治一體化探討[J].中國急救醫(yī)學，2002，22（2）：121

[2] 江基堯，朱誠. 顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海第二軍醫(yī)大學書出版社，2002：9-13.

[3] 王芳，葉志弘，葛學娣.護理安全研究及進展[J].中華護理雜志.2008.43（11）：1053-1055