子宮內膜癌刮宮活檢的病理診斷分析

摘要：目的：探討子宮內膜癌刮宮活檢的病理診斷?方法：對10例子宮內膜癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析?結果：子宮內膜樣腺癌8例，腺鱗癌1例，漿液乳頭狀癌1例，子宮內膜樣腺癌的組織學特點是子宮內膜腺體失去極性，細胞核變大?變圓，核仁突出，染色質粗糙或呈空泡狀，同時子宮內膜間質消失，代之為肉芽組織或纖維組織，常有炎癥反應?子宮內膜樣腺癌僅累及淺肌層，轉移較少見，僅1例子宮內膜樣腺鱗癌呈雙側卵巢轉移?結果：子宮內膜癌多數為高分化子宮內膜樣腺癌，應注意與子宮內膜不典型增生及不典型息肉狀腺瘤鑒別?

關鍵詞：子宮內膜腫瘤；活體檢查；診斷?

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0171-02

引言：

子宮內膜癌是指發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，我國子宮內膜癌的患者近年逐漸增加日趨年輕化?臨床表現為絕經后月經不規律?月經過多?陰道排液?不規則陰道流血?腹痛?貧血?若診斷為功能性失調性子宮出血，治療根本無好轉時，應注意警惕子宮內膜癌的可能性?早期診斷子宮內膜癌的主要方法是刮宮?病理檢查?在此著重討論刮宮活檢的病理診斷問題?

1 材料和方法

1.1一般資料

收集我院2006年1月—2013年12月經病理科確診的子宮內膜癌手術切除標本共47例，有子宮頸受累原發灶不明的不計入其內?其中子宮內膜樣腺癌8例，腺鱗癌伴鱗狀上皮分化1例，漿液性乳頭狀癌1例，最小年齡28歲?癥狀 所有患者均有以陰道不規則出血?月經量增多?經期延長為主要癥狀，以及有原發性不孕或繼發性不孕的病史?

1.2 方法

標本進行常規石蠟包埋，HE染色，光鏡檢查?

2 結果

2.1刮宮診療情況

10例中，刮宮活檢第一次明確診斷為子宮內膜腺癌的6例，2例診斷為子宮內膜增生，細胞異型明顯，傾向于子宮內膜樣腺癌；1例2次刮宮活檢，第一次刮宮診斷為子宮內膜增生，第二次刮宮診斷為子宮內膜腺瘤樣增生，疑為子宮內膜樣腺癌?

2.2病理觀察

2.2.1肉眼觀

腫瘤多發生于子宮體上段（尤其子宮底和子宮角），其次為子宮后壁，子宮增大，內膜增厚，呈不規則息肉?結節?乳頭或菜花狀?切面：腫瘤與肌層分界不清，不同程度地浸潤肌層以至漿膜層，繼發出血?壞死和感染，位于子宮體下段者可呈息肉狀長入子宮頸管，易誤為子宮頸息肉或子宮頸癌?

2.2.2組織學類型

子宮內膜樣腺癌8例，子宮內膜樣腺癌的特點是腺體失去極性，細胞核變大，變圓，核仁突出，染色質粗糙或呈空泡狀，子宮內膜間質消失而被纖維性間質所替代，腺鱗癌1例，漿液性乳頭狀癌1例?

2.2.3侵犯肌層情況

子宮內膜樣腺癌多侵犯淺肌層，8例中只有2例侵入淺肌層?

2.2.4淋巴結及卵巢轉移情況

本組10例中僅有1例腺鱗癌轉移至雙側卵巢?

3討論

近年來子宮內膜癌發病率持續上升，有些病例經刮宮?活檢診斷子宮內膜癌采用保守療法或在其他醫院做子宮切除的不包括在內，總體呈上升趨勢?

診斷輕年婦女子宮內膜癌的形態學標準與診斷絕經期前后婦女子宮內膜癌的標準相同，但對于月經紊亂?原發不孕或繼發不孕等刮宮活檢的子宮內膜病變容易傾向于診斷子宮內膜不同程度的增生，忽略了考慮子宮內膜癌而造成漏診或誤診?子宮內膜癌與子宮內膜復雜型增生或不典型增生不易鑒別，有時需多次刮宮才能確診?其它因素如刮取組織太少或制片?閱片水平等都可能影響其正確診斷?

本組10例中1例診斷為子宮內膜增生?細胞異型明顯傾向于子宮內膜腺癌，1例第一次刮宮診斷為子宮內膜增生，第二次診刮可疑癌，是因為細胞異型不明顯，第二次診刮切片質量差，染色模糊不清，有不規則腺體，也有實性區，但細胞有異型，可疑癌，如果切片質量較好，應該診斷無誤?

子宮內膜不典型增生是子宮內膜樣癌的癌前病變?子宮內膜增生從單純增生?復雜性增生?不典型增生?高分化子宮內膜樣腺癌的形態學有一系列連續譜系，其形態特點既有區別，也有重疊，很難截然分開，重要的是在診斷單純性增生或復雜性增生的同時要特別注意觀察是否有細胞學的不典型性改變，只有具備細胞學的不典型性改變的子宮內膜，才能診斷子宮內膜不典型增生?

診斷子宮內膜單純性增生和復雜性增生是依據腺體的結構異常?單純性增生是指子宮內膜腺體增多?腺腔大小不等?呈管狀或囊性擴張，伴少量單一分支或乳頭結構，無異型性；與間質比率>3：1；排列擁擠（背靠背者少見），腺上皮細胞無異型性：胞核假復層，染色質細致，核仁不明顯：核分裂象常見?復雜性增生的特點是腺體增多密集，腺體不規則，呈分枝狀或出芽，腺上皮突入腔內，進而“搭橋”呈篩狀結構，與間質比率>3：1，排列擁擠，上皮呈復層，核卵圓形?不典型增生的特點是細胞異型性大，大小不等，復層排列，極向較紊亂；核大，圓或趨圓，空泡狀，染色質粗?深染，貼附于核膜，核仁明細，核分裂象多，胞質豐富，淡染或嗜酸性，腺體結構復雜（出芽，分支，乳頭狀，成簇，篩狀等）“迷宮”樣排列，背靠背，間質稀少，泡沫狀細胞較多，無異性性細胞浸潤?

子宮內膜樣腺癌分為高?中?低分化：高分化腺癌：瘤細胞形似正常子宮內膜腺上皮，可見核分裂象；多呈大小不等的密集腺管，也可呈篩狀排列或致密的細長乳頭狀排列，間質稀少；一般只侵及淺肌層；瘤細胞浸潤于子宮內膜間質和子宮內膜的固有間質消失而被癌性纖維性間質所替代是子宮內膜高分化腺癌與腺體非典型增生的重要鑒別要點；非典型增生的子宮內膜腺體浸潤間質時，便診斷為子宮內膜樣癌；在判斷高分化腺癌浸潤肌層時，要注意與子宮內膜肌層內異位腺體的非典型性增生鑒別，于后者在非典型性增生腺體的周圍常為子宮內膜的固有間質，不見癌性纖維性間質，并可見有較正常的異位子宮內膜?低分化腺癌：瘤細胞多聚成條索或實團，仍可見子宮內膜樣癌的典型構型；胞核異型性顯著，核分裂象易見，有時見多核瘤巨細胞；常繼發出血?壞死?中分化腺癌：腫瘤結構和瘤細胞核的異型性程度介于高?低分化腺癌之間；部分瘤細胞呈腺管?乳頭狀排列，部分形成實性團塊?

我們在實際工作中看到，腺體的結構異常程度常與腺細胞不典型相伴隨，結構越復雜，細胞有不典型的可能性越大，因此，對那些結構復雜的病變，應特別注意有無灶性不典型增生細胞的存在，在判斷是否為子宮內膜樣腺癌時，觀察細胞形態的異型要與周圍正常部分子宮內膜樣腺體形態作對比?同時細胞形態異型要結合腺體結構異?？紤]?對于希望保留子宮的育齡婦女，在診斷癌時，更要注意與不典型增生鑒別，有些患者因長期無排卵或有雌激素替代治療的病史，子宮內膜可表現不同程度的增生或不典型增生，這種病變細胞的極性存在，一般核為卵圓形，很難看到清晰的核仁，在刮宮及孕激素治療后可能消退或相對穩定?對這類患者臨床上有時采用誘導排卵等治療方法?子宮內膜可伴有分泌現象，應注意與分泌性癌鑒別?在分泌性癌，具有癌的結構和細胞學特點，包括篩狀結構?核增大?核變圓?染色質粗和核分裂象?少數子宮內膜病變，從形態學上很難截然明確診斷不典型增生或高分化癌，只能將可疑的形態學改變盡可能描述，提供臨床醫生參考?子宮內膜癌以子宮內膜樣腺癌最常見，年輕婦女的子宮內膜樣腺癌多數僅侵犯淺肌層或未累及肌層，術后一般預后很好?

參考文獻

[1] 鄭愛文，陳雅卿，俞華，等?青年婦女子宮內膜癌預后因素分析，腫瘤學雜志，2003，4：220-222?

[2] 王美清 張慶慧 郭玲玲等?40歲以下婦女子宮內膜癌刮宮活檢的病理診斷問題，中華病理學雜志200，5：262-265.