縮窄性心包炎33例手術治療分析

摘要：目的：探討縮窄性心包炎患者手術治療方法資料進行分析?方法：選取2010年1月～2014年10月收治的33例縮窄性心包炎患者手術治療方法資料進行分析?結果：治愈26例，進步6例，無效1例?結論：手術應早期施行?在縮窄明顯，心肌受損前，及時恢復心臟功能，糾正血流動力學的改變?

關鍵詞：縮窄性心包炎；手術治療

【中圖分類號】R542.1+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0198-01

縮窄性心包炎是多種原因引起的慢性進行性疾病?在心包的壁層與臟層之間，因炎性變使纖維性滲出物沉積，心包增厚鈣化，致心包腔逐漸閉塞形成縮窄，壓迫心臟?大血管，引起血液循環障礙[1]?心包病變一旦形成不可逆性纖維化，惟一治療僅是心包切除術?手術應早期施行?選取2010年1月～2014年10月收治的33例縮窄性心包炎患者手術治療方法效果滿意現分析如下?

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的33例縮窄性心包炎患者，其中男23例，女10例；年齡3～67歲，平均26歲?臨床表現：腹水23例，頸靜脈怒張?氣促?心悸?肝大21例，奇脈19例?靜脈壓17.2～30cmH2O，伴心律失常6例，發紺8例，胸水11例?胸片顯示心影擴大24例，正常4例，心包鈣化16例?

1.2 方法

1.2.1術前準備 給予高蛋白，高熱量，低鹽飲食?有貧血或低蛋白血癥者，多次少量輸血或血漿糾正之?有大量胸?腹水病人，可予利尿劑，術前1～2天予穿刺抽液，改善呼吸及循環功能?

1.2.2麻醉和手術基本方法：全身麻醉，氣管插管?心功能不全者，麻醉時有一定的危險性者，可在局麻下先行清醒氣管插管，在手術開始時再行全身麻醉?

1.2.3手術步驟

1.2.3.1切口的選擇：常用的是左胸前外側及胸骨正中劈開切口?①左胸前外側切口的優點是可較好的暴露心前區，尤以左心顯露滿意，但腔靜脈顯露較差?必要時可橫斷胸骨，盡量不損傷右側胸膜；②胸骨正中劈開切口，對肺功能影響較小，能良好的暴露心腔各部位及腔靜脈，易于建立體外循環?缺點是對左心外側緣及心尖部顯露較差?另有橫斷胸骨的雙側開胸切口，雖術野暴露良好，但手術創傷大，術后影響肺功能，現已較少應用?

1.2.3.2手術步驟 以胸部正中切口為例，切口打開后，分開兩側胸膜?心包剝離從左心尖部開始，先在該部無血管區切一小口，找到心包壁層與臟層之間的界面，從此平面間隙剝離心包，可避免損傷冠狀血管?剝離心包的順序是應先松解左心室前壁及側壁，再松解右心室流出道，心底大血管根部，及右室前壁，兩側面，心臟膈面，右房室溝，注意上?下靜脈入口處有無環形縮窄，均應予松解?分離粘連時除順序進行外[2]?動作要輕柔，著力點要在心包一側，遇有不易分離的粘連時，可先易后難繞道剝離?遇有鈣化斑塊或粘連緊密無法分離時，可將殘留部曠置，在其表面作多處十字形切口，以達到松解心肌的目的?剝開的心包暫不切除，如遇撕破心肌出血，可利用此心包瓣縫蓋止血?游離室間溝及房室環處心包，注意勿損傷冠狀血管?手術過程中遇有心搏異常，出現心動過緩或室性早搏時，應暫停操作，找出原因或經處理后再繼續剝離?手術過程中可在心臟表面以注射器滴灑稀釋的利多卡因（1%～2%），以免創面干燥及降低心肌應激性?心包切除時應保留兩側膈神經及其伴行的血管?遇有心包粘連嚴重，不易找到解剖平面，或顯露不滿意時不可勉強剝離，或病人全身情況欠佳，不能繼續耐受手術，但至少要爭取解除心室及心尖部的束縛?對病程較長，心肌有萎縮，心搏無力，則不宜將心包剝離范圍過廣，以免術后發生急性心臟擴大，發生心力衰竭?可僅松解左?右心室表面，待心功能恢復后二次手術?完成松解后，應限制輸液速度，并予強心利尿劑，將體內積聚的液體排出體外?若在體外循環下行心包剝脫術，在胸部正中切口顯露后，分開兩側胸膜，先暴露升主動脈及右心房，分別插入動靜脈導管?如果升主動脈游離困難，可經股動脈插入供血管，右房引流不滿意時，可經肺動脈再插一引流管?血流降溫至30～32℃再行心包剝離?

1.2.3.3術后處理 繼術中監測，觀察并記錄動脈壓?中心靜脈壓，脈搏，呼吸和尿量?應用洋地黃和利尿劑，并注意電解質平衡?術后初期控制輸液量及輸液速度，以防心臟過量負荷?按病情應用正性肌力藥物和血管擴張劑，如多巴胺?硝普鈉等?遇有低心排出量綜合征經上述處理后無效時，可作主動脈球囊反搏?

1.3 療效結果：治愈：癥狀消失，恢復正常生活，學習勞動?進步：癥狀明顯改善，生活基本正常，可以輕體力勞動?無效：癥狀無改善或惡化?

2 結果

33例縮窄性心胞炎患者經手術治療治愈26例，進步6例，無效1例?結核性心包為18例，慢性化膿懷心包炎7例，不明病因8例?

3 討論

使壁層與臟層組織粘連，心包腔閉塞，部分未吸收的滲液，形成包裹性積液?心包增厚的程度不一致，一般厚3～5mm，有時可達1cm以上，常以心臟膈面?左室后外側及房室溝部的增厚為明顯?在腔靜脈入口處可形成狹窄環，造成血流嚴重梗阻?在房室溝內有環形狹窄時，可出現類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征?病程長者，可出現心包鈣化?心包縮窄限制了心臟搏動，心肌發生廢用性萎縮?晚期心肌發生部分纖維化，影響心臟功能?有研究表明，在縮窄性心包炎病人的左心室心肌活檢中，心肌膠原含量有增加改變，結構中有小梁增加的改變，這些是造成心室功能損害的病理基礎?

心臟直視術后發生縮窄性心包炎，可能是心包內以及周圍有炎癥發生所致的后果?術中應用不同種類的心包灌洗液亦是原因，如聚維酮碘（PVP-I）或抗生素灌洗液，尤以 PVP-I為著，雖然其毒性甚小，但受損的心包或心肌可導致纖維化?現在術中已較少應用PVP-I或抗生素溶液沖洗?手術時術野對心包的空氣干燥及化學物接觸，可使心包受損，有害于心包面漿膜的間皮細胞襯里，及喪失正常溶纖維蛋白活性?這些剝離的無溶纖維蛋白表面容易形成栓塞，產生反應性纖維化及粘連的生長點[3]?研究發現心包切除術3周后，明顯降低溶纖維蛋白的活性?心包溶纖維蛋白活性改變可能是通過心包沖洗液而發生的?術后的血性心包積液亦可能因隨后的炎癥及纖維化導致縮窄的一個病源?在心包內血液本身不會造成縮窄，但同時心包有創傷，可發生炎癥及纖維化?這種損傷可由于手術器械或空氣干燥二者合并導致臟層及壁層心包的粘連?

心包增厚并形成縮窄后，嚴重影響心臟的舒張和收縮?收縮時心搏出量減少，使心排血量減少，同時右室舒張期充盈受限，靜脈血回流受阻，隨之靜脈壓上升?出現肝郁血腫大，胸水和腹水，下腹浮腫?肺靜脈血流循環受阻，呈現肺淤血和壓力增高?出現臨床上呼吸困難，胸水?腹水的積聚更增加了呼吸困難的程度?

參考文獻

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