神經內科住院醫師規范化培訓實踐與探索

摘要： 神經內科住院醫師規范化培訓是培養合格神經科專科醫師的重要途徑，我國廣泛開展住院醫師規范化培訓時間不長，諸多環節尚在摸索和逐步完善中?依托神經病學國家臨床重點專科重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，在規培學員培養過程中，我們通過制定合理的培訓課程和嚴格考核制度，強化基礎知識和基本技能的培養，幫助學員建立神經病學疾病診療思維和臨床科研方法，同時樹立正確醫德醫風?本文中我們總結了我科住院醫師規范化培訓工作，為其他科室提供借鑒?

關鍵詞： 臨床醫學；神經內科；住院醫師規范化培訓

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛計委已正式發文要求在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓制度，且將專業性臨床醫學碩士的培養在臨床部分的培訓內容參照住院醫師規范化培訓的內容?住院醫師規范化培訓對于培養合格的高水平醫學事業人才具有重要的作用，是醫師成長道路上的重要階段，有助于醫療衛生行業的健康持續發展?雖然經過大學期間的理論和實踐學習，醫學生大學畢業后尚不具備獨立開展醫療工作的相關能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經濟的影響，醫學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業找工作?考研等壓力，實習質量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫師規范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節”問題?規范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業水平?高質量的規培生教育不僅有利于醫學生自身的水平提高，還能拉動整個醫療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫療機構均有各自的培養模式和方法，加之各地醫療水平發展的不均衡，導致規培醫師培養缺乏統一標準，教學質量難以把控?重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛計委批準的住院醫師規范化培訓基地，十分重視教學和住院醫師規范化培訓?本文中我們結合自身實際，就神經內科住院醫師規范化培訓實踐進行探討?

1. 神經病學規范化培訓現狀

神經病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現在神經解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經系統解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經內科專科醫師規范化培訓的學員存在專科基礎差，不能準確而全面地進行神經系統查體，也不具備系統的神經病學臨床診斷思維[3]?我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題[4]?根據患者臨床表現，運用神經病學和神經解剖學的相關知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據《重慶市住院醫師規范化培訓標準》，使的規培學員在完成培訓計劃后，能夠系統地掌握神經病學疾病相關的專業理論?專業知識和專科操作，建立正確的神經科疾病診斷思路，了解疾病的國內過新進展，能夠獨立診治神經科常見病多發病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內外臨床文獻，初步設計簡單臨床課題，成為高素質?有發展潛力的醫師?

3. 培訓內容

3.1 神經科專科臨床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規培醫師系統掌握專科疾病的病史采集?神經病學專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎知識，如神經解剖?神經生理及神經藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎上，掌握神經科常見病?多發病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內感染?帕金森?多發性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發性肌炎等，熟悉其病因及發病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發電位?經顱多普勒超聲?腦電圖報告?經過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經系統體格檢查和神經科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實驗，規范地書寫神經科專科病歷，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結果，從而掌握本專科常見病?多發病的診治?同時，還需要培養危重?疑難病的診療就治，培養臨床水平，讓學員掌握神經科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規培學員只是忙于病歷等醫療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養?規培學員無法進行發病機制相關的基礎實驗，但是仍然需要結合臨床實際培養科研思維能力，科學的思維方法和態度，學會文獻檢索方法以查閱國內外醫學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協助本院醫師完成實習醫師的帶教活動?

3.4 醫患溝通及人文素質培養：當今大環境下醫患關系緊張，有效?及時?全面的醫患溝通對于防范和化解醫患糾紛具有重要意義?神經科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫患溝通能力和人文關懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規范神經系統查體?雖然規培學員在本科教學階段接收過神經系統查體的培訓，但是當他們結束課程學習后，大多已經遺忘?由于神經科查體的專科性和復雜性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規培學員進入科室后，由總住院醫師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經系統體格檢查?給每位學員分發體格檢查提綱，內容包括意識障礙?語言障礙?顱神經?運動系統?感覺系統?反射系統?腦膜刺激征的檢查，以規范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a）實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養的導師制度，指定專門的本院醫師擔任一

名或數名規培學院的指導老師，在整個病房輪轉期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫療小組，跟隨指導老師的醫療組?指導老師多提供學習?操作機會，規范查體和操作手法，嚴格要求，發現問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b）科學進行輪轉安排?除了在普通醫療組進行醫療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫師帶領下參與?同時安排ICU病房輪轉，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續狀態等神內科急癥的臨床表現和處理?安排影像科?電生理輪轉，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c）開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規培生專題講座，每一次授課安排一個專題內容，涵蓋了神經系統體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經影像學?神經電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經康復等內容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉結束前，由科室和醫院教務處組織考核?科室考核包括操作考核（神經系統查體?腰穿等），病歷質量考核，業務水平和醫德醫風評價（分別由帶教老師?規培學員之間?護士評價）；教務處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結語

提高神經內科住院醫師規范化培訓水平對于培養合格神經內科醫師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉時間的規定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經科住院醫師規范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎上，建立并探索適合我國國情的神經科住院醫師規范化培訓模式，持續改進，培養既有扎實臨床功底，又有高尚醫德醫風的醫學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

[2] 張凱，李恬，馬軍，等. 美國醫學教育對我國醫學研究生教育的啟示[J]. 中國病案，2011，12（8）： 52-53.

[3] 曾可斌，王學峰，吳秀書，等. 神經病學臨床見習課的實踐與探索[J]. 現代醫藥衛生，2013，29（3）：463-5.

[4] 盧春婷，羅良平，湯紹輝，等. 臨床醫學碩士專業學位研究生臨床前強化培訓的實踐與效果[J]. 中華醫學教育探索雜志，2014，13（7）： 676-679.