人工股骨雙動頭置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的護理

摘要；目的 總結人工股骨雙動頭置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者圍手術期間的護理體會。方法：選擇我院2011年1月--2014年12月67例高齡股骨轉子間骨折患者，給與針對性護理，觀察護理效果。結果67例患者經過精心 的護理在住院期間無死亡，康復情況良好。結論：對高齡不穩定型股骨轉子間骨折進行系統的精心護理，可提高臨床效果，降低并發癥的發病率，改善患者的生存質量。

關鍵詞：人工股骨雙動頭置換 股骨 高齡 護理

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0459-02

高齡髖部骨折是老年人死亡的“警鐘”。骨折后一年內病死率高達15%-50% [1]。其中股骨轉子間骨折的病死率又高于股骨頸骨折，人工股骨雙動頭置換，手術能滿足創傷小，早期負重的要求，在治療高齡患者上較釘板系統和髓內固定系統有明顯的優勢[2]。然而大多數高齡股骨轉子間骨折的患者合并有系統內科疾病， 而骨折局部嚴重骨質疏松以及內側皮質支撐缺乏，均給圍手術期護理和手術操作帶來相當的難度。本文回顧2011年1月至2014年12月我科67例高齡股骨轉子骨折患者應用人工股骨雙動頭置換治療，對其圍手術護理，康復情況良好，現報道如下：

臨床資料：

1、一般資料：本組67例，2011年1月-2014年12月，我科收治65歲以上老年病人，其中男30例，女37例，年齡65-93歲，平均年齡79.1歲，按EVANS分型，Ⅲ型30例，Ⅳ型，28例，Ⅴ9例，新鮮骨折62例，成舊性骨折5例，所有患者均拍患髖X線診斷均存在股骨距骨移位，其中股骨距粉碎性骨折16例，67例中合并心血管疾病42例，慢性呼吸道疾病13例，糖尿病26例，消化系統疾病5例，輕度老年癡呆11例，同時兩種疾病并存26例，同時3種疾病并存15例，住院天數10-38天，平均20天。

2、治療方法：術前患者均給予脛骨結節牽引，請相關內科及麻醉科協助治療，進行術前手術風險評估，完善各項檢查，病人狀態良好，制定技術方案，采取手術治療。采用硬膜外麻醉的麻醉方式。

3、結果：67例患者通過精心的圍手術期護理均康復出院。本組圍手術期發生全 身并發癥，上呼吸道及肺部感染3例，泌尿感染2例，深靜血栓2例，上消化道出通1例，請相關專科治療，經過細致的具有針對性的健康教育及護理措施，在住院期間無死亡，術后切口均甲級愈合，提高了患者滿意度。67例中的65例通過門診及電話隨訪四件3-48個月。平均24個月，在住院期間無死亡，院外死亡6例，其中傷后1年內死亡3例，3年內52例基本恢復日常生活狀態，骨折愈合良好，未見假體松動，內固定斷裂，髖關節脫位。

4、護理：

4、1術前護理：

4、1、1 護理評估：高齡患者骨折后病情兇險，外科治療風險大，入院后評估病人的健康史，生理及心理社會狀況，尤其是心臟，肝臟、腎臟、內分泌系統、血液系統、營養狀況、及手術耐受程度的評估，了解患者有無隱性感染存在，對患者的基礎疾病及常用藥物，關節功能活動度要了解，了解患者對自身疾病，相關知識掌握程度，通過評估，提供更有針對性，更全面的護理。

4、1、2 牽引的護理：患者給與脛骨結節牽引，注意觀察患者肢端血運情況，維護復位的穩定，保證牽引效果，指導和督促患者做肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮，關節僵直。

4、1、3 術前健康教育：做好患者的健康教育是骨科治療的一個重要組成部分，良好的健康教育能充分調動患者和家屬的主觀能動性，使其配合治療，有利于疾病控制達標[3]， 1、入院宣教，入院后介紹主治醫生和責任護士，介紹病區環境和規章制度，較快地適應新環境。2、入院心理干預，股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，老年人肌肉協調能力差，當身體失去平衡容易向側方傾倒，加上骨質疏松，容易造成股骨轉子間骨折，突然發病，容易出現不同程度的心理問題，如果緊張，焦慮，痛苦，懷疑，固執，急躁等。擔心生活不能自理，擔心經濟問題成為家庭的負擔，甚至放棄治療，護理人員通過評估，全面了解患者的個人情況，做好醫患溝通工作，根據老年人的生活習慣和心理特點，鼓勵家屬積極配合，共同幫助戰勝疾病。3、術前指導，請相關內科及麻醉科會診協助治療，高血壓患者血壓控制在140-160/80-100，糖尿病患者血糖控制在8.0mol/l以下，對有感染性疾病的患者，如肺部感染，泌尿系感染等術前給予高敏感的抗生素，腦血管病人確診病情穩定，服用阿司匹林的患者于術前7天停用待出血和凝血時間恢復正常安排手術， 有研究表明， 貧血是老年患者的共病，死亡率增加及生活質量降低的獨立危險因素，可導致老年患者疲勞，肌肉力量及認知功能下降[4]，所以要糾正病人的貧血，改善營養狀況，提高患者的肌體抵抗力，提高手術耐受力，應攝取高蛋白，高熱量，高纖維及有利于鈣吸收的食物，如牛奶，豆制品、蝦皮、芝麻、菠菜及新鮮水果，必要時根據機體需要補充血制品。確認手術，術前3天，行手術區域皮膚準備，每天消毒手術部位皮膚，并用無菌碘酒棉墊包扎，術前一天進行藥物過敏實驗，交叉配血，術前12小時開始禁食，4小時禁飲，術前留置尿管，術前30分鐘應用抗生素。充分的術前準備完畢，接入手術室。

4、2 術后護理

4、2、1基礎護理，術后持續心電監護密切監測生命體征，與手術室護士，麻醉師，詳細交接生命體征，了解術后出血，尿量，用藥情況，同時給予間斷吸氧，術后6小時內注意傷口滲血情況及傷口引流管是不是通暢，如有異常，及時報告醫生做相應處理。傷口疼痛時遵醫囑給予杜冷丁50mg肌肉注射，帶有自控鎮痛泵的患者，術后向患者及家屬講解PCA的治療目的，使用方法；注意妥善固定導管，保持給藥途徑通暢， 經常巡視，觀察用藥反應，定期評定鎮痛效果，用藥量不可過大， 防止并發癥的出現。

4、2、2 營養支持， 患者經歷了手術創傷后，更需要營養支持治療， 如果術后早期未及時提供外源性熱量，就會使機體增加自身蛋白分解而加重營養不良[5]。手術前對存在營養不良的患者，繼續進行有針對性的營養支持，根據患者營養不良存在的不同程度進行個性化護理，血紅蛋白HB<8.0g/L為輸血指數，低蛋白血癥的患者給予食物中補充優質易消化的蛋白質，選擇使用乳制品、蛋類、獸類肉類食物，有研究建議，補充動物蛋白質占50%[6]。免疫功能低下的患者給予營養科配置含免疫增強劑的營養物。記錄出入量，觀察電解質，血漿蛋白水平，監測血糖，評價營養支持后的效果，使患者平安度過圍手術期。

4、2、3 體位的護理。保證正確的體位是防止髖內翻畸形的最根本的措施，指導與協助維持患肢外展中立位，患足穿防旋鞋，向病人和家屬講解正確的臥姿與搬動是減少并發癥--脫位的重要措施，術后將病人安置在智能按摩床墊上，以減少翻身，使用簡易接尿器，以免移動髖關節，放置便盆應從健側置盆，以保護患測，側臥時，仰向健側，并在兩腿之間置三角形厚墊或枕頭，使髖關節術后的病人能夠隨意變換體位而不發生脫臼。

4、2、4 肢體健康鍛煉指導：術后當天，麻醉消失后，可做深呼吸，進行適當踝關節背屈及腓腸肌、股四頭肌等長收縮鍛煉，以不勞累為宜，促進下肢血液回流，每兩小時抬臀一次，促進骶尾部血液循環，保持受壓部位清潔干燥，患肢保持適度屈髖位，膝下墊一小枕，減少髖腰肌的張力，減輕術后疼痛。術后第2天，開始進行下肢被動功能練習器（cpm）， 鍛煉，進行健肢和上肢練習每日2-3次。傷口引流管拔除后，可協助病人在床上做起，搖起床頭30——60·，每日3次。術后3日繼續做患肢肌力訓練，在醫師允許下增加髖部屈曲練習，病人仰臥伸腿位，收縮股四頭肌，緩緩將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲，足尖保持向前，注意防止髖內收，內旋，屈曲角度不宜過大（<90）保持髖部屈曲5秒鐘后，回到原位，放松5分鐘，每日3次，每次20下。術后4-7天協助病人移動軀體至床邊使患肢保持外展中立位，囑病人患肢向前伸直，用健肢著地，雙手用力撐住助行器，挺髖站起來，保持正確步態。1-2周坐輪椅或扶雙拐不負重活動。在練習過程中，以防摔倒，器械和步態訓練至出院。在病人耐受的情況下，加強髖部活動度的練習。增加練習強度和練習時間，逐步恢復髖關節功能。講解術后功能鍛煉的重要性。病人，家屬、醫生、護士緊密配合；不斷評價效果，不斷改進康復-措施，對病人的一點點進步都給予鼓勵和表揚，使病人樹立起戰勝疾病的信心。

4、2、5并發癥的護理 1.肺部感染和泌尿系感染，根據患者情況加強肺功能鍛煉，術前術后指導患者吹氣球，每日3次，幫助患者深呼吸，翻身，拍背。有效咳嗽，痰黏不易咳出者給予霧化吸入，床旁備吸痰器，如飲水2L/日，保持會陰清潔，術后2-3天拔除尿管。2、深靜脈血栓，術后當天應用足底靜脈泵，促進下肢循環，術后12小時及術后7天按0.4ml腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，每日一次[7]，血栓重在預防，由于患者均為高齡，血管粥樣硬化嚴重，血液高凝狀態普遍存在。患者下肢肌肉力量差，康復鍛煉的依存性不滿意。警惕肺栓塞，經常觀察患肢血液循環狀況。

4、2、7 骨質疏松護理，本組患者有不同程度骨質疏松，飲食方面，清淡易消化低鹽高鈣食物，戒煙酒，限咖啡，濃茶[8]。術后給予降鈣素抗骨質疏松治療。

5 出院指導

1、下床活動時必須予以保護，防止跌倒。2、患者下床負重時間取決于骨折的粉碎程度，骨質疏松程度，復位和固定的效果，一般術后6周拍X線片顯示骨折端有連續骨痂生長時才能適當負重，避免增加關節負荷。3、預防感染關節局部出現紅腫痛及不適及時復診。4、多曬太陽，多進食富含鈣質食物。繼續防治骨質疏松。5注意降血壓.降血糖等藥物的副作用。

6、小結：

高齡不穩定性轉子間骨折患者傷后積極調整全身狀況，糾正內環境紊亂，治療或控制內科合并癥，盡早進行關節置換，讓患者早期下地恢復活動能力，健康教育貫穿始終，每位患者是一個獨立體，根據心理生理的特點，正確有效的圍手

作者簡介：柴曉萍， 寧夏銀川市第一人民醫院骨科

術期護理是保證手術效果，避免并發癥，改善舒適度，提高生活質量，不可缺少的重要環節，減輕病人痛苦，減輕家庭和社會負擔。

參考文獻

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