手部深度燒傷的顯微外科治療

摘要：目的：探討手部深度燒傷創面的修復方法。方法：2011年5月—2012年7月，我科應用腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈皮瓣、指固有動脈皮瓣、鄰指皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣修復手部深度燒傷創面18例。結果：18例患者（21個創面）2例腹部隨意皮瓣遠端出現不同程度的血運障礙，低成活。1例帶蒂旋恰髂淺動脈皮瓣，因手指壞死，二次手術修飾，延長斷蒂時間。1例掌背動脈皮瓣因皮下血腫、感染，換藥后二期愈合。余皮瓣均一期成活，較好的保存下手的外形和大部分功能。早期手術的14例患者較擇期手術的功能優良率高。結論：手部深度燒傷創面，早期清創，保留間生態的基本功能結構，采用皮瓣移植技術、能縮短制動時間，盡早活動，防止繼發畸形，較好的保存手部功能。

關鍵詞：手深度燒傷創面；皮瓣修復

【中圖分類號】R644 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0374-02

手部深度燒傷在臨床上比較常見，常伴有深部組織的廣泛破壞，處理不當可以致殘，應用顯微外科技術修復深度燒傷創面。可最大限度的保存手部功能，降低致殘率，恢復手部外形。2011年5月-2012年7月我科應用顯微外科技術治療手部深度燒傷18例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共救治18例，男15例，女3例，年齡18-67歲，上后0.5-13h入院，18例患者共21只手，燒傷Ⅲ—Ⅳ度。受傷原因：電擊傷7例（8只手），熱壓傷10利（12只手），特殊原因燒傷1例。

1.2 手術方法

手術在傷后1周內進行14例，2周內進行4例。熱壓傷均早期手術，電擊傷1周左右手術，余入院時間晚，創面不健康伴不同程度感染，經換藥后待水腫消退，正常組織與壞死組織界限比較清楚后，擇期手術。

術中常規清潔創面，在止血帶下清創，去除壞死的痂皮，皮下組織及肌肉組織，包括部分間生態組織，擴創達正常組織范圍（盡可能保存指血管和神經束），引洗后，松止血帶，觀察血運。根據手燒傷范圍和部位選擇供瓣區，大多選擇腹部帶瓣（共9例）修復；較多選擇掌背動脈皮瓣（4例），指固有動脈皮瓣（2例），鄰指皮瓣（2例），尺動脈腕上皮支皮瓣（1例）進行修復。其中腹部帶蒂皮瓣十血管移植橋接動、靜脈修復手掌部環狀熱壓傷1例，2例（4只手）手指部分截指后雙側用腹部帶蒂皮瓣修復，斷蒂時間術后3—4周，2—5指并指者未進行分指手術，兩指并指者分指時間為斷蒂后4-6周左右，腹部薄皮瓣保留真皮下血管網<1>，環形燒傷設計含旋髂淺動脈或腹壁淺動脈的腹部帶蒂皮瓣<2>。

2 結果

本組18例（21只手）患者。2例腹部隨意皮瓣遠端出現不同程度的血運障礙，給予換藥后低成活；1例帶蒂旋髂淺動脈皮瓣十血管移植修復環狀熱壓傷病例，5天后手指出現壞死，2周后再次行截指術，保留近節指骨，原皮瓣修飾后，修復縫合，4周后斷蒂。1例掌背動脈皮瓣出現皮下血腫、感染，換藥后二期愈合。余皮瓣均一期成活，較好的保存了手的外形和大部分功能。早期手術的14例患者較擇期手術的功能優良率高。

3 討論

手部的深度燒傷創面較深，伴有不同程度的肌腱損傷、壞死，致殘率高，早期清創，保留部分處于間生態的基本功能結構，并及時采用皮瓣移植技術修復，能縮短制動時間，盡早進行功能鍛煉，防止繼發畸形，能較好的保存手部功能<3>，傳統的保守換藥治療，創面遷延不愈，繼發感染，使膠原沉淀和纖維組織增生，加重肉芽和瘢痕形成，就很難恢復良好的外形和手功能，即使后期整復，效果也差<4>。

腹部皮瓣為傳統皮瓣技術，隨著顯微外科技術的進步，已較少應用，因其修復后手部并指和雍腫，后期斷蒂和分指及皮瓣整形、體位不適等為其弊癥，但在修復深度燒傷，仍存在不可替代的優勢，皮瓣供區大、間生態組織壞死后可擴展補救，攜帶方便，血運豐富，抗感染能力強，解剖恒定，特別為去脂修薄后，斷蒂早，皮瓣薄，色澤及質地佳等優點，符合手部深度燒傷美容，生理修復的需要，適用于伴有深部重要結構外露而沒有鄰位皮瓣條件的創面修復。

手部帶蒂島狀皮瓣有知名動脈供血，外觀及功能基本符合手功能要求，因此應用也越來越廣，皮瓣面積也在不斷改進中擴大，但轉移的區限性和皮瓣的面積是其瓶頸<5>。

a、手背掌背動脈逆行島狀皮瓣：屬于局域性組織皮瓣，皮瓣質地好，耐磨，不損失主要動脈，但手部增加切口瘢痕，應該慎重選擇。

b、指固有動脈島狀皮瓣十植皮移植，一期修復創面；有知名動脈供血，皮瓣質地好，耐磨，外形佳，但損失一側指動脈（主干血管），造成指體末梢血循環改變，修復末梢缺損，易出現指蹼攣縮。

c、鄰指皮瓣十植皮移植修復創面，通過豐富的微血管吻合和交通筋膜蒂血管網絡，皮瓣血供好，安全穩定，外形佳。但存在疤痕和二期手術斷蒂的弊癥，且年長病人增加僵硬的風險。

d、尺動脈腕上皮支皮瓣十植皮移植修復創面，解剖恒定，成活率高，質地好，不損傷主要血管。但轉移范圍和外形均有限制。

注意事項：1）手術前應制定嚴格的手術方案，正確選擇，設計和處理皮瓣，設計腹部皮瓣考慮回縮問題，應略大于受區20%左右，隨意皮瓣長寬比例為1：1.5。

2）術中充分止血，避免皮瓣下產生血腫，引起感染，造成延遲愈合，延緩斷蒂分指時間。

3）早起康復，主被動相結合，最大限度恢復手部功能。

參考文獻

[1][2] 王澍寰 手外科學（第2版）人民衛生出版社 2005：99-100。

[3] 黃曉元等 皮瓣移植修復嚴重深度燒傷，中華燒傷雜志 2002.18（6）：327-329。

[4] 蘇順清等 尺動脈腕上皮支皮瓣修復手腕部深度燒傷。

[5] 邱勛永等 掌指動脈指蹼穿支手背皮神經營養血管逆行皮瓣的應用 中華顯微外科雜志 2005.28：356-357。