早產(chǎn)兒腦損傷常見致病因素

摘要：近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)也逐漸發(fā)展，明顯提高了早產(chǎn)兒中極低體重兒及超低體重兒的生存率，由此也引發(fā)一些新的問題。幸存的早產(chǎn)兒伴隨月齡的增長，腦損傷所致的神經(jīng)發(fā)育后遺癥也越來越突出，約有10%-20%早產(chǎn)兒存留有不同程度的傷殘。這不僅對家庭造成沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對我國人口素質(zhì)的提高產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；腦損傷；致病因素

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0148-01

一、窒息與腦損傷 窒息是導(dǎo)致新生兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因之一，它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血，兩者可以單獨(dú)存在也可以同時并存。窒息時腦血流發(fā)生變化，不完全性窒息時（即當(dāng)缺氧缺血為部分或慢性），腦血流量將重新分布， 部分腦組織因供血不足而發(fā)生壞死；急性完全性窒息時，代謝旺盛的腦組織由于缺氧缺血而受損。當(dāng)腦血管的自我調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙時， 易形成被動性腦血流。其中血壓過高， 造成腦室周圍毛細(xì)血管破裂而出血；血壓過低， 腦血流減少，引起腦缺氧缺血性損傷。有研究發(fā)現(xiàn)重度窒息和出生小于37孕周的新生兒中，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度窒息和足月產(chǎn)兒[1]。

二、宮內(nèi)感染 宮內(nèi)感染包括羊膜腔感染、絨毛膜炎等。文獻(xiàn)報道，母親患有宮內(nèi)感染的新生兒，腦損傷的發(fā)生率是正常者的5倍，而神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常的幾率也明顯高于正常的新生兒[2、3]。

宮內(nèi)感染以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的主要機(jī)制包括：（1）炎性反應(yīng)：感染所致的炎性反應(yīng)可以激活發(fā)育中的星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，并與血液中滲入的白細(xì)胞共同對這些細(xì)胞因子產(chǎn)生應(yīng)答，進(jìn)而損害腦白質(zhì)中的星形細(xì)胞、OL及軸突等。（2）干擾胎盤血液循環(huán)：有實(shí)驗(yàn)將胎羊羊膜腔內(nèi)注入細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS），可以引起胎羊血PH、SaO2明顯下降，導(dǎo)致回流到胎盤的血流量明顯減少，而回流到胎兒軀體、心臟、腎上腺的血流量明顯增加，造成供應(yīng)腦的血流量減少。流行病學(xué)研究表明缺血和炎癥性路徑后細(xì)胞因子含量升高，并且其濃度與腦損傷的程度密切相關(guān)[4]。

三、血糖異常 糖代謝紊亂是早產(chǎn)兒的常見代謝紊亂之一。早產(chǎn)兒由于脂肪儲備不足，器官尚未成熟，生酮機(jī)制也不完善，因此葡萄糖是早產(chǎn)兒大腦組織代謝主要能量來源，也是合成多種物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、核苷）的關(guān)鍵因素，對大腦的生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用[5]。由于早產(chǎn)兒糖原及脂肪儲存均不足，消耗增加，易發(fā)生低血糖；又因其胰島B細(xì)胞功能尚未完善，對外界輸入的葡萄糖反應(yīng)不敏感，且胰島素活性差，對葡萄糖耐受力低，易發(fā)生高血糖[6]，因此早產(chǎn)兒糖代謝紊亂是臨床上常見的疾病之一。早產(chǎn)、低出生體重兒可因?yàn)樘窃膩碓床蛔恪⑻窃珊吞钱惿拿富钚缘鸵约捌咸烟钦{(diào)節(jié)激素失衡而出現(xiàn)低血糖。在腦缺氧的狀態(tài)下，低血糖會進(jìn)一步加重腦損傷。一方面，由于腦缺氧導(dǎo)致高能磷酸鹽耗光，細(xì)胞外谷氨酸濃度增加，谷氨酸受體變構(gòu)激活，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子濃度失衡。另一方面，缺氧時無氧酵解可加速腦組織內(nèi)葡萄糖的消耗[7]。不同的動物模型、體外實(shí)驗(yàn)以及流行病學(xué)研究均證實(shí)低血糖是導(dǎo)致腦損傷的獨(dú)立危險因素[8]。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，早期會出現(xiàn)血糖升高表現(xiàn)，出生時阿普加斯評分越低，血糖升高就越明顯，其升高的原因主要與出生后應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)。高血糖會使體內(nèi)形成高滲狀態(tài)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成顱內(nèi)出血、腦水腫等神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一系列嚴(yán)重病理改變[9、10]。高血糖維持時間越長，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率就越高。發(fā)生的原因與早產(chǎn)兒室管膜下毛細(xì)血管豐富、結(jié)構(gòu)疏松，更易發(fā)生腦出血及腦損傷[11]。

四、高膽紅素血癥 膽紅素對大腦神經(jīng)細(xì)胞具有毒性作用。早產(chǎn)兒肝臟功能相對不成熟，血漿蛋白較低，導(dǎo)致游離膽紅素產(chǎn)生增多，未能及時代謝。加上早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育欠成熟，通透性增加，膽紅素更容易透過血腦屏障對大腦造成損傷。膽紅素進(jìn)入腦組織后，與細(xì)胞膜磷脂結(jié)合成復(fù)合物， 擾亂膜結(jié)構(gòu)， 繼而影響線粒體及細(xì)胞內(nèi)多種酶的功能， 最終引起神經(jīng)元腫脹、固縮、崩解及被吞噬， 神經(jīng)膠質(zhì)代償性增生， 引起不可逆的腦損害， 嚴(yán)重影響腦部功能發(fā)育，從而形成腦損傷。

五、母孕因素 首先，孕期母親的不良嗜好是影響胎兒腦部發(fā)育的一大危險因素。其次，妊娠并發(fā)癥，如妊娠糖尿病、嚴(yán)重的妊娠期高血壓、子癇等也可導(dǎo)致胎兒腦發(fā)育障礙。（1）妊娠糖尿病：妊娠早期由于高血糖和酮癥可直接損傷胚胎卵黃囊而導(dǎo)致腦發(fā)育畸形。而妊娠晚期母體高血糖可導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥與高血糖，使血液粘稠度高，血流緩慢；致使胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，影響胎兒腦發(fā)育后期神經(jīng)細(xì)胞的組建、白質(zhì)的髓鞘化等重要過程，最終導(dǎo)致腦成熟障礙。（2）妊娠期高血壓：主要病理生理改變是全身小血管痙攣，導(dǎo)致胎盤血灌流量減少；此時孕婦的螺旋動脈直徑變小，且伴有血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血漿及脂質(zhì)成分沉積，引起胎盤血管急性動脈粥樣硬化，胎盤功能急劇低下，因而孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠期高血壓后，胎兒在宮內(nèi)多半處于缺血、缺氧狀態(tài)。加上早產(chǎn)兒自身腦血管發(fā)育不完善，血管調(diào)節(jié)能力較差，更容易發(fā)生腦室內(nèi)出血。

綜上所述：早產(chǎn)兒腦損傷的影響因素有窒息缺氧、宮內(nèi)感染、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、母孕因素等，積極的預(yù)防胎兒窒息缺氧的發(fā)生、防治感染，有效的營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以及積極的控制母孕因素，這對降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率有著明顯的推動作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉利梅，潘家華，李曉紅.早產(chǎn)兒腦發(fā)育的影響因素及干預(yù)的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2009，13（8）：975-976.

[2] Blume HK，Li CI， Loch CM， et a1.Intrapartum fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns：a case-control study.Dev Med Child Neurol，2008，50（3）：l9-24.

[3] Hendson L，Russell L， Robertson CM，et a1. Neonatal and neurodevelopmental outcomes of very low birth weight infants with histologic chorioamnionitis.J Pediatr，2011，158（5）：397-402.

[4] 哈斯塔娜，王紅云，安艷斌.早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的研究進(jìn)展[J]醫(yī)藥前沿，2013，32（2）80-81.

[5] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.

[6] 許波，白曉玲.早產(chǎn)兒低血糖與腦損傷的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，201l，28（1）：37—38.

[7] 劉振球，余加林，王建輝.酸中毒早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（14）：1792-1795.

[8] Liu ZQ，Yu JL.Progress in hypoglycemia of preterm infant[J].Chin J Evid Based Pediatr，2008，3（5）：381-381.

[9] 張玲.新生兒血糖監(jiān)測及l(fā)臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011.5（6）：36—37.

[10] 高瑛，劉昱，干彥利.新生兒窒息生化指標(biāo)改變的臨床意義[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（10）：976—978.

[11] 于穎瑛.新生兒缺氧缺血性腦病的血糖監(jiān)測分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，（20）：93—94.