老年尺橈骨干雙骨折治療分析

摘要：目的：探討老年尺橈骨干雙骨折的手法復(fù)位外固定、開放復(fù)位內(nèi)固定、外固定器固定方法效果。方法：選取2013年1月～2014年3月收治的老年尺橈骨干雙骨折患者27例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：27例尺橈骨干雙骨折患者，經(jīng)治療顯效16例，有效10例，總有效率96.29%。結(jié)論：分矯正成角、重疊、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位。不應(yīng)當(dāng)作一般骨干骨折來處理，而應(yīng)像對(duì)待關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣來加以處理。重視前臂骨筋膜問室綜合征、缺血性攣縮；防止交叉愈合，盡最大可能恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。

關(guān)鍵詞：老年人； 尺橈骨干雙骨折； 手法復(fù)位外固定； 外固定器固定；開放復(fù)位內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）01-0098-01

尺橈骨干雙骨折為老年常見骨折之一，由于解剖功能的復(fù)雜關(guān)系，兩骨干完全骨折后骨折端可發(fā)生側(cè)方重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位要求較高。必須糾正骨折端的各種移位，特別是旋轉(zhuǎn)移位，才能保持前臂良好的旋轉(zhuǎn)功能[1]。選取2013年1月～2014年3月收治的老年尺橈骨干雙骨折患者27例臨床治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的老年尺橈骨干雙骨折患者27例，其中男17例，女10例，年齡57～78歲，平均68歲。閉合性骨折19例，開放性骨折8例。新鮮骨折24例，陳舊骨折3例。致傷原因：車禍傷17例，摔傷9例，墜落傷4例。骨折部位：上1/3骨折6例，中部骨折15例，下1/3骨折6例。橫行骨折7例，短斜行骨折17例，粉碎性骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手法復(fù)位外固定 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使傷員完全無痛；使前臂肌肉放松，用手法整復(fù)骨折的移位。患者平臥，肩外展80°，肘屈90°。中、下l/3骨折，前臂置中立位，上1/3骨折稍旋后位，順前臂縱軸對(duì)抗?fàn)恳?～5分鐘，用于矯正骨折重疊、成角和旋轉(zhuǎn)畸形。經(jīng)拔伸牽引未能完全矯正骨折重疊移位者，可較省力整復(fù)殘余重疊。要注意折角不宜過大，以免損傷血管、神經(jīng)和刺破皮膚。夾擠分骨是整復(fù)前臂骨折的重要手法：術(shù)者用手的拇指及食、中、環(huán)三指分置骨折部的背、掌側(cè)，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，使向中間靠攏的橈、尺骨斷端向橈、尺側(cè)各自分離，并可矯正部分殘余側(cè)方移位。斜形或螺旋骨折，骨折端有背向側(cè)方移位時(shí)，采用回旋捺正，可較省力地進(jìn)行整復(fù)。回旋時(shí)，兩骨段要互相緊貼，如感覺有軟組織阻擋，應(yīng)改變回旋方向。扳提推按用于橫斷或短斜骨折有側(cè)方移位者。搖晃捺正用于經(jīng)上述情況手法復(fù)位后，鋸齒狀橫斷骨折仍有輕微側(cè)方移位者。按摩理順術(shù)者在分骨情況下，一手固定骨折部，另一手沿骨干縱軸往返捋摩，順骨捋筋，調(diào)整仍有旋轉(zhuǎn)扭曲的軟組織。

1.2.2 開放復(fù)位內(nèi)固定 橈骨上、中、下1/3骨折，均可選用前臂背側(cè)入路（即Thompson切口）。上1/3骨折橈骨背側(cè)切口在伸腕肌伸指肌間分離，切開部分旋后肌附著處即可暴露橈骨，應(yīng)注意橈神經(jīng)深支自旋后肌中穿出，切勿損傷；中1/3骨折作橈骨背側(cè)切口，將外展拇長肌向尺側(cè)牽開，即顯露橈骨；下1/3橈骨背側(cè)切口，自外展拇短肌與伸拇長肌之間顯露橈骨。亦可用橈骨掌側(cè)切口（即Henry切口），沿肱橈肌內(nèi)緣與橈側(cè)屈腕肌之間進(jìn)入，并向橈側(cè)牽開橈神經(jīng)淺支，向尺側(cè)牽開橈動(dòng)脈。尺骨全長均位于皮下，均可采用尺骨嵴切口，顯露尺骨。治療前臂雙骨折的內(nèi)固定方法，AO組織主張雙骨干均使用接骨板。尺骨干合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺骨用鋼板固定，再復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并以克氏針臨時(shí)固定，然后再以小型外固定器固定，固定針穿入橈骨及第二掌骨，以達(dá)牢固和穩(wěn)定。國內(nèi)主張行橈板尺針或克氏針固定雙骨折。在骨折斷端分離，畸形等遠(yuǎn)期隨訪中，均以雙骨圓針組的發(fā)生率最高，原因是骨圓針不能有效對(duì)抗骨折端的旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力。橈骨有弧度，最好采用接骨板螺絲釘固定；尺骨上段或多段骨折，最好采用三棱形髓內(nèi)針固定；尺骨中下段骨折，最好采用接骨板螺絲釘固定。一般不主張用骨圓針內(nèi)固定[2]。新近采用聯(lián)鎖髓腔針內(nèi)固定，適合尺骨各型骨折。尤其是粉碎多段骨折能保持骨的長度。安聯(lián)鎖針時(shí)要短，不能伸入骨間膜，否則能壓迫骨間掌側(cè)神經(jīng)而致癱瘓。

1.2.3 外固定器固定 選用2～2.5cm骨圓針2枚，單頭螺紋針4枚，于鷹嘴下3cm及尺骨莖突上1.5cm分別用骨圓針橫行穿過尺骨及橈骨，于尺、橈骨骨折端的近遠(yuǎn)端的背外側(cè)，分別擰入螺紋針，共4枚，透視確定骨折復(fù)位理想后，接半環(huán)架固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：骨折部位按近解剖復(fù)位，有連續(xù)性骨痂形成并已愈合，功能完全或基本恢復(fù)。有效：骨折對(duì)位、對(duì)線滿意，前壁旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。無效：傷肢不愈合或畸形，功能障礙明顯。

2 結(jié)果

27例尺橈骨干雙骨折患者，經(jīng)治療顯效16例，有效10例，總有效率96.29%；無效1例。

3 討論

尺橈骨均為一干兩端的管狀骨，尺骨的上端粗而形態(tài)不規(guī)則，最高處為鷹嘴，其前下有一凹陷，為尺骨半月切跡，與肱骨滑車組成肱尺關(guān)節(jié)。半月切跡下方有一隆起，稱為喙突（有叫冠狀突），是喙肱肌附著處，當(dāng)肘關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，此處容易發(fā)生撕脫性骨折。尺骨干向內(nèi)側(cè)成弧形，其內(nèi)側(cè)有一條嵴，為骨間膜附著處，其后內(nèi)側(cè)有一條嵴，此兩條嵴是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的標(biāo)志。在喙突外側(cè)有橈切跡，與橈骨小頭組成近尺橈關(guān)節(jié)。尺骨遠(yuǎn)端外側(cè)有環(huán)形關(guān)節(jié)面，與橈骨的尺骨切跡相關(guān)節(jié)，稱為下尺橈關(guān)節(jié)，上、下尺橈關(guān)節(jié)在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)揮著重要作用。尺骨內(nèi)下有一突起為尺骨莖突。尺骨全長可在皮下觸及，尤其是尺骨后內(nèi)側(cè)緣，是診斷和治療骨折的標(biāo)志。

診斷可根據(jù)受傷史、局部腫脹、畸形、功能障礙及骨擦音；X線攝片應(yīng)包括上下關(guān)節(jié)，確定骨折類型并注意有無脫位及旋轉(zhuǎn)畸形。

手法復(fù)位中應(yīng)注意的問題，骨折部位及類型關(guān)系如尺橈骨在上1/3部位骨折者，因尺骨位于皮下，上段較粗，能觸摸清楚，可考慮先整復(fù)尺骨骨折的移位；如骨折下1/3部位者，因橈骨下段較粗，位于皮下可以觸摸清楚，可先整復(fù)橈骨骨折的移位；如尺橈骨的骨折端一個(gè)為橫形骨折，另一個(gè)為斜形骨折，可先整復(fù)橫形骨折的移位；如尺橈中1/3部位骨折者可考慮兩骨折端的移位同時(shí)整復(fù)，且以用牽引加大成角手法整復(fù)為好。在手法復(fù)位的過程中，每個(gè)步驟均要注意兩側(cè)骨折端的骨間膜作用。若骨折端發(fā)生并攏成角移位，骨間膜將發(fā)生攣縮，要及時(shí)將兩側(cè)骨端分開，才有利于骨折端移位的整復(fù)對(duì)位。外固定時(shí)小夾板固定法是將整個(gè)前臂用繃帶松松纏繞數(shù)層，掌、背側(cè)骨間隙放好分骨墊，依三點(diǎn)擠壓原理，放好紙壓墊，各紙墊用膠布固定后，放置橈背側(cè)及橈、尺側(cè)夾板。先捆中間，后捆兩端的布帶，布帶的松緊度以上下能移動(dòng)1cm為佳。透視或攝片證明復(fù)位滿意，即可屈肘90°，前臂中立位，用三角巾懸掛于胸前。小夾板外固定，前臂缺血性肌攣縮發(fā)生率高，應(yīng)特別注意觀察[3]。上肢石膏固定法在前臂腫脹明顯時(shí)不宜用夾板固定，應(yīng)用上肢石膏固定，有人主張?jiān)缙谟瞄L臂管型石膏加壓塑形固定，以免骨折端發(fā)生再移位，但石膏固定后需立即縱形剖開，以免發(fā)生血循環(huán)障礙。外固定術(shù)后應(yīng)抬高患肢，以利于消腫。觀察手的血運(yùn)，注意手皮膚溫度、顏色、感覺及手指活動(dòng)情況等。如傷肢或手疼痛劇烈，腫脹嚴(yán)重，手皮膚青紫或蒼白，手指麻木、不能活動(dòng)和無脈搏，這是間隙綜合征的先兆，應(yīng)立即放松外固定，必要時(shí)手術(shù)探查或切開減壓處理。術(shù)后在傷員不痛的情況下，即開始全身及傷肢的功能鍛煉。要充分做手指的伸屈活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并逐漸增加功能鍛煉次數(shù)及活動(dòng)量。

參考文獻(xiàn)

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