靜脈溶栓治療腦梗死療效及安全性評價

摘要：目的：探討早前急性腦梗塞尿激酶靜脈溶栓治療的療效及安全性。方法：對48例起病在6小時內、NIHSS評分在4～22分的急性腦梗塞患者，應用尿激酶100萬單位靜脈溶栓治療，觀察溶栓后1h、24h、7d、14d臨床療效及安全性。神經功能評價采用美國國立衛生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale ， NIHSS ）。結果：24小時治愈率為 54 %，有效率為95 %，2周治愈率為58 %，治愈率為97 %。結論：尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死療效確切，如能嚴格掌握時間窗及適應癥，此療法安全性高。

關鍵詞：尿激酶；靜脈溶栓；急性腦梗塞；療效；安全性；評價分析

【中圖分類號】R543.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0183-01

我國是全球卒中的第一大國，每年新發的腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數達165萬人。腦血管病已成為中國首位死亡原因。在卒中患者中，缺血性卒中占88%，死亡率為8～12%，顯著縮短期望壽命，同時帶來沉重經濟負擔。急性期治療尤為重要，時間就是大腦。治療的關鍵在于使閉塞的血管再通暢以恢復神經功能。2012 ～ 2014 年對48 例急性腦梗死患者進行靜脈溶栓治療。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 48 例患者中，男28 例，女20 例，男女比例為1.4 ∶ 1，年齡41 ～ 79歲，平均60 ± 19 歲，從發病到治療時間病程均< 6 小時，合并高血壓31 例，糖尿病12 例，肌力0 ～4 級，腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[1]，所有病例均經頭顱CT證實，未見出血和早期大面積梗死影像改變，實驗室檢查INR<1.5，血小板計數在100*10 9 /L以上，無明顯的出凝血障礙，近期無手術、出血史，48小時內未接受過肝素治療，無嚴重心、肝、腎功能不全，無嚴重糖尿病，血壓在180 /100mmHg 以內，所有患者臨床均有明確神經功能障礙，且持續1小時以上，NIHSS評分在4～22分，所有患者本人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法： 采用靜脈溶栓，所有患者均予以尿激酶100萬U 溶解于0. 9% 生理鹽水100ml， 30 分鐘內滴完。24 小時后常規予以阿司匹林0. 1g qd抗血小板聚集； 阿托伐他汀20mg qn 穩定斑塊，疏血通等靜脈滴注活血對癥治療。

療效判斷標準： 根據全國第四次腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床療效評定[1]。①痊愈： 神經功能缺損改善率為100%； ②基本痊愈： 神經功能缺損改善率為91% ～ 99%； ③顯著進步： 神經功能缺損改善率為46% ～ 90%； ④進步：神經功能缺損改善率為18% ～ 45%； ⑤無變化： 神經功能缺損改善率在17% 以內； ⑥惡化： 神經功能缺損改善率評分增加。神經功能改善率= （ 治療前總分-治療后總分） /治療前總分× 100%。總有效率= （ 痊愈+ 基本痊愈+ 顯著進步+進步） /總例數× 100%。

2 結果

住院期間療效： 48 例溶栓患者中， 1小時治愈率為29 %，有效率為 93%。24小時治愈率為 54%，有效率為 95%，7天治愈率58%，有效率97 %，14天治愈率58 %，有效率97 % 。48例患者出現顱內再出血2例，其中1例因出血量大致昏迷，家屬放棄治療；出現再灌注損傷2例，并發繼發性癲癇3例，并發肺部感染2例，無消化道出血、泌尿道及皮膚出血1例。經積極治療，并發癥對預后均無明顯影響。48 例患者溶栓治療后各個時間段療效情況，見表1。

3 討論

急性腦梗死病灶是由中心壞死區和其周圍的缺血半暗帶組成，中心壞死區腦細胞已經死亡，而缺血半帶內尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復，損傷是可逆的。梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現代治療的基礎。溶栓治療是目前最科學有效的方法[2]。尿激酶半衰期短，作用迅速，是一種比較理想的溶栓藥物，可激活血栓內纖維蛋白溶酶原，使無活性的纖維蛋白溶酶原轉為有活性的纖溶酶，促使纖維蛋白溶解，能使閉塞血管再通，恢復神經細胞功能。尿激酶的臨床運用目前非常廣泛。溶栓治療目前主要有三大并發癥，即顱內出血、再閉塞、再灌注損傷。本組針對每個可能出現的并發癥均采取了一定的預防措施。①顱內出血： 本組治療前采取了非常嚴格措施，溶栓前篩選很重要，嚴格控制時間窗6 小時，查出凝血時間等，血壓<180/100mmHg ，尿激酶用量在100 萬U。其中一例大面積腦梗死，NIHSS評分22分，溶栓后并發腦出血，出血量在20ml左右，合并房顫，考慮為心源性腦栓塞合并腦出血，病情重，昏迷，家屬放棄治療。本組患者有1 例并發顱內小量出血，出血量5ml 左右，經保守治療好轉，未影響療效。②再栓塞： 溶栓后再閉塞的機制也不十分清楚，可能因素有溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子V 加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導致血漿和溶栓局部呈高凝狀態，尤其是在溶栓后短期內更為明顯； 血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。本組病例，24 小時后常規予以阿司匹林、他汀，對需長期臥床的患者予以低分子肝素抗凝，最大限度的預防了再閉塞，療效確切， 48 例未發生1 例。③再灌注損傷： 自由基代謝異常可能是這種損害的重要機制之一。血流再通后，缺血組織恢復血液供應，但這些組織不能完全利用氧，致氧自由基在該組織中積累，損傷周圍可挽救的缺血半暗帶。其臨床表現為神經功能缺損減輕后短期內又加重者，考慮出現再灌注損傷。本組再灌注損傷2 例均為未用依達拉奉病例。因為依達拉奉價格較為昂貴，根據患者經濟情況及要求，并未作為常規用藥。從一個側面是否能說明依達拉奉對再灌注損傷有很好的預防作用，但因病例有限，不能論證。黃偉雄等[4] 認為依達拉奉能有效預防急性腦梗死溶栓后再灌注損傷的出現。

通過對48 例急性腦栓塞尿激酶靜脈溶栓療效觀察和分析，筆者認為，只要嚴格掌握用藥時間（ 6 小時以內） 及用藥劑量，嚴格把握適應證和禁忌證，給予超早期腦梗死靜脈溶栓，迅速恢復梗死區血流灌注，是安全有效的治療方法，其溶栓治療時間越早越好，并發癥是可防可控的。本組治療患者數相對較少，大多數腦梗死的患者常由于時間窗的延誤，得不到溶栓治療。因此有待加強對大眾教育普及，加強院前急救，建立腦卒中單元，才能廣泛開展溶栓治療，使更多腦梗死患者從中受益。

參考文獻

[1] 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（ 6） ： 379.

[2] Hacke W.Association of outcome with earlystroke treatment： pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS tPA stroke trials[J].Lancet，2004，363： 768.

[3] 孫高慧，高志強，高俊風等.小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2011，4（ 16）：12.

[4] 黃偉雄，余炳堅.依達拉奉預防急性腦梗死溶栓后再灌注損傷的臨床觀察[J].中國熱帶醫學，2008，8（ 7） ： 1137.