護理臨床決策在外傷性肝破裂中的應用

【中圖分類號】R657.3+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0408-01

護理臨床決策是指在臨床護理實踐過程中由護士做出關于患者護理的專業決策的復雜過程。由于護患之間的獨特關系，為滿足患者需要，護士必須盡職盡責，并密切觀察患者病情變化，在日常工作中做出大量的臨床決策【1】。嚴重的肝破裂死亡率高達70%，其所致低血容量性休克，因感染及多臟器損傷而危及生命。其預后除了與肝破裂本身的類型、程度有關。護理人員如何運用護理臨床決策能力進行搶救、監護及護理，成為挽救生命，提高治愈率的重要環節。

1 護理臨床決策在外傷性肝破裂術前護理中的運用

1.1 體位

接診病人后，護士運用護理臨床決策能力要注意患者的體位：平臥位，可將頭及下肢抬高15度，增加回心血量，以利呼吸。或根據受傷部位選擇合適的臥位，保持呼吸道通暢并及時給予氧氣吸入，必要時得氣管插管或氣管切開。

1.2 病情觀察及急救

護士要有敏銳的觀察病情、分析及判斷能力。肝損傷多伴有失血性休克，術前積極地復蘇搶救在肝外傷的救治中至關重要，必須及時，有效地復蘇，搶救休克。不要等到醫囑才給病人開通靜脈通道，要運用護理臨床決策能力，立即使用靜脈留置針開通2-3條靜脈通道。一條通道保證輸入平衡鹽溶液，林格溶液等。另一條通道保證輸血，抗休克及補充血容量。并觀察患者全身局部情況的變化，妥善處理合并傷，處理程度按胸、腹、腦、四肢脊柱先后進行。心電監護儀監測脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化并作好相關的護理記錄。

1.3 術前準備

運用護理臨床決策能力，根據病情迅速做好相關的術前準備。如抗休克的同時做好皮試、備皮、配血及置入尿管，并觀察尿量且記錄。

1.4 心理護理

外傷性肝破裂病人多數是在意外情況時發生，患者及家屬多有緊張焦慮的情緒。護理時應給予心理安慰、支持及鼓勵，以減輕和清除患者及家屬的恐慌情緒。

2 護理臨床決策在術后護理中的應用

2.1 體位

術后將病人取平臥位6小時，嚴密觀察血壓，血壓平穩后取半坐臥位，以利于呼吸和腹腔引流。注意環境安靜，保持呼吸道的通暢，持續低流量吸氧。

2.2 病情的觀察及護理

術后繼續進行心電監護，血氧飽和度的監測，每15-30分鐘觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量的變化并記錄。病情穩定后改為1小時1次，并記錄24小時的出入量。術后3天內有不同程度的低熱，若術后4天體溫過高，則要及時查找原因，應用臨床決策能力，應考慮隔下或修補殘腔內是否感染，或者肺部感染，或者因留置尿管導致的尿路感染以及傷口發生感染等，要及時告之醫生處理。應用護理臨床決策能力密切觀察傷口滲出情況，有無腹脹、腹痛，患者有無頭暈，脈搏增快，血壓下降及面色蒼白等失血癥狀。要鼓勵病人定時咳嗽，，若血氧飽和度持續低于90%，則應注意呼吸道是否通暢，氧氣管插入鼻腔位置是否正確，以及有無肺部感染。鼓勵病人咳痰，咳嗽時幫助病人按壓傷口，減輕傷口疼痛。如果咳痰不暢，常規霧化吸入或定時拍背，促進痰液排除，防止并及時發現呼吸衰竭。準確記錄小便的量及顏色，如果小便量少，色深，血壓下降，考慮是否有液體量不足致組織器官灌注不足或者內出血可能，運用臨床決策能力加快液體滴速并及時通知醫生處理。

2.3 基本護理

術后做好皮膚、口腔及會陰部的護理。保持皮膚干燥，定時協助翻身和拍背，防止肺部感染和壓瘡的發生。患者視病情適當增加活動量，避免過早離床活動，防止誘發活動性出血。病人術后暫禁食禁水，口腔護理每日兩次，預防口腔感染。待腸蠕動恢復，肛門排氣后，方可拔出胃管，拔管后先給溫開水口服，適應后才給予半流質飲食及高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流質引食。會陰沖洗每日兩次，病人能離床活動，方可拔出尿管，并在48小時內觀察有無尿路感染。

2.4 引流管的護理

護理過程中要妥善固定各種導管，防止引流管受壓、扭曲、脫落。肝破裂病人常規放置肝區引流管，及時排除外溢的膽汁、積血和壞死組織。護理過程中要觀察引流量、色及引流速度，及時發現活動性出血和膽萎。如果發現引流液顏色變鮮紅血性，而且不斷增加，運用臨床決策能力，考慮有再出血，應及時報告醫生及時處理，及時更換引流袋。更換時嚴格執行無菌操作規程，防止感染。保持胃腸減壓引流暢通，觀察引流的量及顏色并記錄，一旦病人恢復腸蠕動，排泄通暢，無腹脹。運用臨床決策能力判斷是否可以拔管，及時告之醫生停止胃腸減壓，并做好拔管后的觀察及護理。做好會陰部的護理及尿管的護理，防止尿路感染。患者可以下床活動應盡早拔出尿管，做好拔管后的觀察及護理。

2.5 疼痛的護理

持續而劇烈的疼痛會使患者焦慮，失眠，根據病情及時給予止痛。按醫囑給予止痛藥，并給患者創造安靜和舒適的環境，保證患者充分休息。加強與病人的交流溝通，重視病人主訴，做好心理安慰以減輕疼痛。

2.6 健康宣教

指導患者出院后3個月內應避免劇烈活動，6個月內避免重體力勞動，定期門診隨診。

3 總結

護理人員在搶救，觀察護理肝破裂患者中，要有豐富的既往經驗，扎實的基礎知識，熟練的護理操作技術，自信，獨立，公正的個性特征，不管在術前或是術后能在搶救，護理時能在第一時間，最短時間內作出護理臨床決策，正確，迅速，果斷，沉著，有條不紊的救治病人，加強術后宣教和心理護理。對減輕病痛，促進患者康復起著非常重要的作用。

參考文獻

[1] 《新編護理學基礎》，人民衛生出版社，主編 姜安麗.