自動痔瘡套扎術（RPH）治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突38例臨床觀察

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0075-01

直腸前突（rectocele）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁向前突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱，直腸前壁突人陰道內(nèi)亦是排糞困難的主要因素之一。近年來，被更多的肛腸外科醫(yī)師所重視，出現(xiàn)了多種手術治療方式。主要包括經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補術加固直腸陰道隔。但手術操作較復雜，易出現(xiàn)術后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥，且治療效果與手術操作者本身經(jīng)驗密切相關，差異較大 。我們運用自動痔瘡套扎術（RPH）治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：病例均為2012年1月至2014年1月我院收治的住院病人，均為女性。年齡30～65歲，平均45歲。均有便秘史3～l5年。主要臨床表現(xiàn)[1]為排便困難，便次增多，肛門處梗阻感，肛門及會陰部墜脹、疼痛，便不盡感，部分患者需用手按壓肛門周圍或用手指插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁方能排出糞便。患者都經(jīng)過了l～3年不等的非手術治療，包括運動、飲食療法，藥物治療等。直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)；排糞造影可見直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。直腸鏡下黏膜松弛，堆積腸腔，糞便貯積直腸等。其中，中度直腸前壁膨出的深度≥l6～30 mm 4例，占l8.2 ；重度8例，深度≥31 mm，占81.8 。伴有其他并發(fā)癥者，內(nèi)括約肌痙攣2例，直腸黏膜內(nèi)脫8例，混合痔l2例。

1.2 器械：一次性肛門鏡、自動痔瘡套扎器（專利號：ZL 03223818.5）

1.3 方法：術前常規(guī)清潔灌腸，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)痔科術野碘伏消毒鋪巾，擴肛后洗必泰反復消毒肛管及直腸中下段。插入一次性肛門鏡，充分暴露直腸黏膜。將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認負壓釋放開關處于關閉狀態(tài)。經(jīng)肛門鏡置人槍管并對準目標.在負壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)。當負壓值達到0.08～0.1 kPa時。即可轉動棘輪以釋放膠圈，將目標組織套住。打開負壓釋放開關，釋放被套扎的組織（約小指尖大?。?。套扎的位置分別選擇在截石位l2點距齒線約3cm（相當于直腸前突高側邊緣），以及距齒線上約2cm直腸前突邊緣兩側。其余2個膠圈可選擇倒三角法以第一個膠圈為下點套扎。在每一套扎組織中可注射l：l消痔靈液約0.5～1.0 ml。伴有其他并發(fā)癥者，給予相應處理。

1.4 療效標準[2]

（1）痊愈：臨床癥狀消失，排便造影顯示正常，肛門指診直腸前壁無前突；（2）顯效：臨床癥狀明顯改善，排便造影顯示直腸前突深度變??；（3）有效：臨床癥狀改善，排便造影顯示異常；（4）無效：臨床癥狀及排便造影均無變化。

2 結果

本組手術時間l5～22 min，平均18 min，平均住院5 d。痊愈：臨床癥狀消失，排便造影顯示正常24例，顯效：臨床癥狀明顯改善，排便造影顯示直腸前突深度變小13例，有效：臨床癥狀改善，排便造影顯示異常l例，總有效率為100% ，本組病例術后直腸前壁膨出的深度均≤10 mm。本組病例術后出現(xiàn)尿潴留l例，行導尿術后緩解，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、感染、肛門狹窄、無直腸陰道瘺等嚴重并發(fā)癥。術后患者VAS疼痛評分2～7，平均5.35。隨訪3～l2個月，均無復發(fā)。

3 討論

直腸前突所致出口梗阻性便秘是肛腸科較為難治的疾病之一，直腸前突實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，亦稱直腸前膨出。

直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排糞習慣不良者、老年女性會陰松弛者等。前突發(fā)生后，其頂部便突破盆隔而成為排糞時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排糞壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排糞壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排糞感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開通肛管上口，糞便難以導人肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。因此直腸前突給患者帶來了極大痛苦。

目前對于保守治療無效的中重度直腸前突以手術治療為主。手術治療主要是指經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補術加固直腸陰道隔[3]。但手術操作較復雜，易出現(xiàn)術后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥，且治療效果與手術操作者本身經(jīng)驗密切相關。經(jīng)陰道手術優(yōu)點是術野潔凈，解剖清晰，可同時處理可能合并的陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷，便于護理換藥，既使肛管狹窄時亦可施行該術式。缺點是該病時常合并有其它的出口梗阻情況，無法一并處理，且術后疼痛較重，易發(fā)陰道狹窄，造成性功能障礙。經(jīng)直腸手術優(yōu)點是方法簡單，可同時處理其它合并存在的肛管直腸疾病。能直接接近括約肌上區(qū)。主要缺點是術后感染機會超過5% ，同時少數(shù)患者出現(xiàn)了直腸陰道瘺 。我們主張目前臨床上對于便秘（包括直腸前突導致的出口梗阻型便秘）的手術治療應慎重，特別要強調(diào)手術指征的判定，即確定直腸前突與便秘的關系，直接影響術后的療效。

不同手術方式的術后療效沒有很顯著的差異，故而建議目前提倡采取對患者影響較小的術式為妥。我們運用自動痔瘡套扎術（RPH）治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突取得了滿意的療效。自動痔瘡套扎術（RPH）是由祖國中醫(yī)傳統(tǒng)結扎療法發(fā)展而來，此法是通過特制的自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm的適當位置將特制的膠圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通過膠圈的緊縮、絞勒阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使之產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復而愈。是目前非手術治療療效最好的治療方法之一。此方法操作簡便易行，不僅療效確切，而且可避免其它療法的不良后果，套扎治療是目前創(chuàng)傷最小的手術方法，并可多次重復進行。

參考文獻

[1] 劉寶華主編.便秘的診斷及治療[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2002：61-89.

[2] 楊新慶，田波.全國便秘診治新進展學術研討會會議紀要[J].大腸肛門病外科雜志，1999，5（4）：1-3.

[5] 趙興明.手術治療直腸前突研究進展[J].結直腸肛門外科，2008，14（2）：141-144.