30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療分析

摘要：目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療。方法：回顧性分析臨30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，恢復(fù)良好20例，輕殘6例，重殘2例，死亡2例。結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)必須應(yīng)用顯微技術(shù)來(lái)完成。不同部位和特殊類型的動(dòng)脈瘤各有其特殊性，如多發(fā)性動(dòng)脈瘤，合并血管畸形的動(dòng)脈瘤等，均需按具體情況具體處理，能減少再出血，降低死殘率。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤，顯微外科手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R543.1+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）01-0115-02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)血管腔局部的異常擴(kuò)張，是一種嚴(yán)重疾患，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選手術(shù)治療，防止或減少AN的出血的機(jī)會(huì)，保持正常的腦供血循環(huán)，盡可能避免發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙，在具體選擇手術(shù)形式時(shí)需根據(jù)情況以求治療上的最合理方案及最佳療效[1]。我院2012年10月～2013年12月對(duì)30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，男17例，女13例，年齡30～73歲，平均46歲。其中前交通動(dòng)脈瘤10例，后交通動(dòng)脈瘤8例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤6例，小腦后下動(dòng)脈1例。均為單發(fā)動(dòng)脈瘤182例，頭痛、嘔吐18例，意識(shí)障礙7例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，突發(fā)昏迷3例。均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查及腦脊液化驗(yàn)證實(shí)存在顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血均行CT及DSA檢查， 動(dòng)脈瘤直徑<1.0 cm 2例，直徑1.0～2.5 cm 18例，直徑>2.5 cm 10例；動(dòng)脈瘤部位：海綿竇內(nèi)1例，床突旁段11例，床突上段10例，大腦中動(dòng)脈6例，椎基底動(dòng)脈5例，大腦前動(dòng)脈2例。

1.2 方法

1.2.1 直接手術(shù) 動(dòng)脈瘤頸結(jié)扎或夾閉術(shù)是最合理的手術(shù)方法，是首選方法，它既能閉塞動(dòng)脈瘤，又保證了腦供血?jiǎng)用}的暢通。動(dòng)脈瘤孤立術(shù)將載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近兩端結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤被關(guān)閉于這一孤立的動(dòng)脈段內(nèi)而不再出血。這樣動(dòng)脈瘤雖被完全隔離，但同時(shí)也阻斷了腦的供應(yīng)動(dòng)脈，因此適用于腦側(cè)支供應(yīng)良好的病例，對(duì)動(dòng)脈末梢部位的動(dòng)脈瘤也可適用，如某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤、大型及巨型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、壁間動(dòng)脈瘤。這種手術(shù)有其一定的危險(xiǎn)性，最好先行顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合，再夾閉孤立。動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，適用于以上兩種方法不能應(yīng)用的病例，但加固只能使動(dòng)脈瘤減少破裂滲血的機(jī)會(huì)，但不能完全杜絕再出血。臨床應(yīng)用的加固材料有肌肉、止血海綿、筋膜、細(xì)紗布和塑料等。加固劑中較安全的有EDH黏膠、RTVs O2黏膠及乙基-氰基甲烯酸甲酯。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是在瘤腔內(nèi)引進(jìn)異物，促使瘤內(nèi)產(chǎn)生血栓而閉合。療效較顯著而易行的方法有動(dòng)脈瘤內(nèi)銅絲陽(yáng)極直流電凝法、鐵粉聚合膠磁凝固法、射毛術(shù)、氬激光凝固法。經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤術(shù)對(duì)顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤與巨大動(dòng)脈瘤近年來(lái)開(kāi)展了可脫性球囊、鉑金微彈簧圈、鎢絲微彈簧圈和電解鉑金微彈簧圈經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤的治療[2]。此法還適用于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)者，如風(fēng)心病、血小板減少、腎功能不全、頭皮銀肩病等。目前我國(guó)已有國(guó)產(chǎn)微導(dǎo)管、鎢絲螺旋圈及血管內(nèi)快速凝固劑栓塞材料氰丙烯酸異丁酯（IBCA），應(yīng)用技術(shù)亦在不斷進(jìn)步與提高。

1.2.2 間接手術(shù) 頸部動(dòng)脈結(jié)扎是夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}，適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤及其他不能夾閉的巨大型或梭形動(dòng)脈瘤?？蛇x擇結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈或同時(shí)合并結(jié)扎頸外動(dòng)脈。以結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈的效果略好，但其并發(fā)腦缺血的機(jī)會(huì)也略高，術(shù)前需做Mata試驗(yàn)和腦血流量（CBF）測(cè)定來(lái)測(cè)試腦對(duì)缺血的耐受力。結(jié)扎分急性與慢性兩種：前者指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，適用于 CBF測(cè)定大于30ml/（100g·min）的病例；后者則在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)（數(shù)天至十余天）逐漸阻斷動(dòng)脈，適用于 CBF測(cè)定小于30ml/（100g·min）的病例。兩種方法的效果大致相似。

2 結(jié)果

30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，恢復(fù)良好20例，輕殘6例，重殘2例，死亡2例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一，其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞造成。動(dòng)脈瘤破裂出血常致病人殘廢或死亡。

全腦血管造影已成為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常規(guī)方法。迄今直接手術(shù)仍是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法和首選治療。動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是影響療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，手術(shù)效果和術(shù)后的生存質(zhì)量與腦血管痙攣性缺血或梗死的發(fā)生有密切的關(guān)系。對(duì)手術(shù)時(shí)間意見(jiàn)不一，過(guò)去認(rèn)為在SAH后7～12d再出血多見(jiàn)，主張手術(shù)在恢復(fù)期進(jìn)行，以提高療效，但許多病人死于再出血。近年發(fā)現(xiàn)SAH后第一個(gè)24d再出血率高達(dá)80%，于是提倡早期和超早期手術(shù)者增多，但因手術(shù)難度大而死亡率增高。研究認(rèn)為兩者死亡率大致相當(dāng)。現(xiàn)在對(duì)于出血急性期的病人如術(shù)前 Hunt及Hess的分級(jí)為1～2級(jí)者，提早在SAH后3d內(nèi)手術(shù)以減少再出血的危險(xiǎn)，同時(shí)早期手術(shù)也允許對(duì)繼發(fā)性血管痙攣進(jìn)行積極治療。對(duì)于3～4級(jí)者在嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)下先藥物治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。因腦出血或硬腦膜下血腫而出現(xiàn)嚴(yán)重占位效應(yīng)者，須行急診手術(shù)。

手術(shù)的形式分間接手術(shù)及直接手術(shù)。間接手術(shù)指結(jié)扎頸部動(dòng)脈。目的是降低腦動(dòng)脈內(nèi)血壓，減輕血流對(duì)AN壁的沖擊力量，防止AN的破裂出血。同時(shí)使AN內(nèi)的渦流相對(duì)靜止，有利于自發(fā)血栓形成而愈合。本手術(shù)適用于海綿竇內(nèi)AN及其他不能夾閉的巨大型或梭型AN。直接手術(shù)指開(kāi)顱術(shù)暴露AN并對(duì)它作各種手術(shù)的直接干預(yù)，如AN孤立術(shù)、瘤壁加固術(shù)等。放置橫跨頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸的動(dòng)脈夾是最確定的治療方法[3]。隨著顯微外科技術(shù)、手術(shù)顯微鏡、雙極電凝和多種自閉動(dòng)脈瘤夾的引入，修補(bǔ)頸內(nèi)動(dòng)脈的外科技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)本身危險(xiǎn)性已很低。一些動(dòng)脈瘤因其大小、位置、形狀等原因不能直接安全夾閉，須輔助其他復(fù)雜技術(shù)，如深低溫循環(huán)暫停技術(shù)、血管移植術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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