神經外科手術術后感染相關因素分析及防范措施

摘要：目的：分析神經外科手術患者醫院感染的相關因素，探討預防及控制對策。方法：回顧性分析我院2004年7月～2007年7月間173例神經外科清潔手術患者。結果：173例患者中發生醫院感染23例，共30例次，醫院感染例次發病率為17.3%。；感染部位主要是下呼吸道、傷口、上呼吸道、泌尿道和胃腸道；醫院感染相關因素主要為年齡、疾病、侵入性操作、臥床時間。結論：提高醫務人員主動參與醫院感染管理的意識，規范操作規程，盡可能減少侵入性操作，合理使用抗生素，控制呼吸道感染，加強病室環境和物品管理，做好醫院感染的監控，是減少神經外科手術后患者醫院內感染的主要措施。

關鍵詞：神經外科手術；術后感染；因素

【中圖分類號】R322.1+21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0080-02

神經外科手術因手術創傷大、侵入性操作多、病情大多危重，手術后感染是神經外科常見并發癥之一，近幾年來，顱腦手術后醫院感染已成為神經外科十分突出的醫療質量問題。為此，筆者從實際工作入手，對我院部分神經外科手術患者術后感染的危險因素分臨床及實驗室兩部分進行了跟蹤調查，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選用2004年7月～2007年7月間173例神經外科清潔手術患者，其中男98例，女75例；最大年齡77歲，最小年齡4歲，平均年齡43.1歲；最長住院137d，最短6d，平均25.1d；術前最長住院8d，最短2h，平均2.4d。對上述病例進行手術現場跟蹤調查；調查以手術時間劃分階段，采用手術現場全程跟蹤采樣并記錄觀測手術期間有關危險因素；另選用同期神經外科部分清潔手術病例的病史資料，并和同期骨科清潔手術病例進行對比研究。

1.2 感染部位診斷標準及術后感染判定依據：感染部位診斷標準參照全國醫院感染監測中心修訂的各部位診斷標準；術后顱內感染的判定，依據體溫、血象及腦脊液檢查，必要時反復腰穿進行腦脊液細菌及厭氧菌培養。一般認為術后3～5d體溫≥38℃，有腦膜刺激征，腦脊液渾濁、細胞數明顯增多、潘氏試驗陽性，即可確定為顱內感染。

1.3 手術室相關危險因素監測：分別進行空氣監測；手術臺上無菌物品監測；手術人員手的皮膚消毒效果監測。

1.4 各種因素的分類：將引起醫院感染的各種因素分為患者因素和醫源性因素兩大類，患者因素中的年齡≥60歲、急診入院和有意識障礙為有危險因素，醫源性因素中氣管插管、氣管切開、留置胃管、使用糖皮質激素和H2受體阻斷劑、聯合應用抗生素及住ICU為有危險因素，有以下因素者為有危險因素組，無以上因素者為無危險因素組。

2 結果

2.1 感染發病率和感染部位分布：173例患者中發生醫院感染23例，共30例次，醫院感染例次發病率為17.3%。感染部位以顱內感染為主，其次為呼吸道，主要感染部位：顱內感染40.5%；呼吸道感染21.8%；皮膚切口感染24.7%；泌尿道感染11.3%；其他1.7%。基礎疾病與醫院感染的關系：將基礎疾病分為腦出血、顱腦外傷、顱腦腫瘤和其他四大類，腦出血的感染率最高，為27.9%，其他三類疾病的感染發病率依次為27.5%、8.9%、5.9%。腦出血與顱腦外傷感染率差異無顯著性（P>0.05），與其它兩類疾病感染率差異有顯著性（P<0.05或P<0.01，腦出血組與腦腫瘤組、其他組比較χ2分別為6.78，6.19；腦外傷組與腦腫瘤組、其他組比較χ2分別為5.79，5.93）。

2.2 手術室空氣監測：現場調查期間，手術室平均溫度21.7℃，平均濕度70.5%。手術時間為50～520min，平均182min。手術期間手術室最多進出人數7～14人，平均9.9人。

2.3 無菌物品監測：術前采樣10類215件，平均合格率96.6%；手術時間≥120min，采樣10類192件，平均合格率僅57.8%。污染細菌主要有表皮葡萄球菌、四聯球菌、枯草桿菌等。按合格率從低到高排序分別為薄膜、棉片、頭皮夾等。

2.4 手術人員手的細菌監測：141例跟蹤調查手術人員手的細菌監測，其中外科洗手合格率84.24%，手術120min后手套外及手術畢脫手套后的細菌監測，合格率僅50%左右。主要細菌為表皮葡萄球菌、枯草桿菌、四聯球菌等環境自然菌。

2.5 各種因素與醫院感染的關系：患者因素中的急診入院和意識障礙與醫院感染密切相關（P<0.05或P<0.01），年齡增大感染率有增高趨勢，但無統計學意義（P>0.05，見表1）。醫源性因素中實施侵入性操作、使用糖皮質激素和H2受體阻斷劑、聯合應用抗生素及住ICU的感染率高于無危險因素組。

3 討論

3.1 發病特點 我院神經外科手術患者醫院感染發生率為10.43%，感染部位依次為下呼吸道、上呼吸道、手術傷口、泌尿道和胃腸道，與顧克菊、郭彥言、劉宏等報道相近。神經外科手術患者由于手術創傷重、侵入性操作多、病情危重、昏迷及臥床時間長等特點，使正常吞咽、咳嗽反射減弱或消失，導致痰、血及嘔吐物等不易排出或發生誤吸；加之氣管插管破壞了會厭部的正常屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運動，損害了機體對氣道分泌物的有效清除功能，積聚的痰液為病原菌滋生提供了有利條件。此外，吸痰操作時擦傷呼吸道黏膜或直接污染，亦可增加呼吸道感染的機會。胃腸道感染主要表現為腹瀉，這與患者較長時間禁食、大量使用廣譜抗菌藥物，抑制了腸道的正常菌群，使腸道球菌、真菌等過度生長，導致菌群失調及消化道功能紊亂有關。

3.2 危險因素

3.2.1 侵入性操作：在危重顱腦損傷搶救過程中，由于監測、治療的需要，往往涉及多種侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、吸痰、霧化、導尿等。侵入性操作破壞了機體正常防御機能，增加了感染發生途徑，氣管插管、氣管切開、頻繁吸痰、導尿及手術全麻使用呼吸機，反復吸痰或吸痰不及時，吸痰器、霧化器、呼吸機等在使用過程中受到污染，均為引起醫院感染的因素。本調查顯示，氣管切開、氣管插管、留置尿管、顱內置管患者的醫院感染發生率均顯著高于未實施相關侵入性操作者，提示侵入性操作是神經外科手術患者醫院感染的獨立危險因素。

3.2.2 疾病：本調查中腦外傷手術患者醫院感染發生率顯著高于腦腫瘤或其他部位手術患者，原因是腦外傷手術后患者病情多較危重，住院時間長，并發癥多，故醫院感染發生率高。

3.2.3 年齡：本調查結果顯示，年齡<14歲和≥60歲組醫院感染發生率高于中青年組，主要是因為兒童免疫系統發育不全，而老年患者機體組織器官發生退行性變，以致機體防御功能明顯下降，再加上原發疾病的侵襲與損害，抵抗力更差，從而為病原菌的入侵創造了條件。

3.2.4 住院時間：臥床時間是醫院感染的另一重要因素。臥床患者多處于昏迷狀態，機體抵抗力差，且侵入性操作多，發生交叉感染幾率大。本調查顯示，臥床時間越長，院內感染率越高，臥床時間在50天以上者醫院感染發生率達17.95%。

參考文獻

[1] 徐秀華.臨床醫院感染學.長沙：湖南科學技術出版社，1998.225-228.

[2] 覃仕英，張永琴，謝莉，等.能全力在神經外科昏迷患者早期營養支持中的應用.中華神經外科疾病研究雜志，2002，1（1）：99.