探討肝膽管結石再手術原因及處理方法

摘要：目的：研究分析肝膽管結石再手術主要原因并探討外科處理方法。方法：整理收集我院2009年1月至2014年6月期間收治的27例肝膽管結石再手術患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，總結肝膽管結石再手術原因。結果：本組27例患者均經CT或MRCP檢查確診為肝膽管結石，其中14例行逆行性膽管造影，結石分布情況主要為右肝結石和左肝結石；肝膽管結石再手術的主要原因為：①結石殘留（21例/77.8%）；②膽道狹窄（9例/42.9%）；③膽道感染（5例/18.5%）；④合并膽管細胞癌（4例/14.8%）；隨訪3～6個月，27例再手術患者術后出現并發癥5例，發生率為18.5%。結論及時清除結石、解除狹窄、矯正畸形，并保持引流通暢，是肝膽管結石手術治療的原則，應嚴格遵照手術方案實施外科手術，避免患者出現再次手術的風險。

關鍵詞：肝膽管結石；再手術；處理分析

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0091-01

目前，肝膽管結石臨床診斷和治療水平不斷提高，結石清除率也越來越高。但是由于肝膽管具有復雜的解剖學結構，加之具有病理變化多樣性特點，臨床肝膽管結石再手術依舊占有很大比例[1]。需要再次行手術治療的患者通常會出現膽汁淤滯、膽管狹窄等癥狀，會給診療帶來一定制約，如何提高肝膽管結石手術成功率、降低再手術率，成為現階段外科手術的難題。為進一步探討肝膽管結石再手術的主要原因，并根據影響因素制定具有針對性的處理措施，本研究回顧性分析我院27例肝膽管結石再手術患者臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇我院2009年1月至2014年6月27例肝膽管結石再手術患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，其中男15例，女12例，年齡25～73歲，平均年齡為（46.9±3.8）歲。患者原手術方式主要為膽囊切除、膽總管探查、不規則肝葉切除術、T管引流等。

1.2 納入、排除標準： 本研究所選案例首次手術均為肝膽管結石，排除無肝膽管結石手術史者。

1.3 研究方法： 回顧性分析27例肝膽管結石再手術患者臨床資料，收集再手術原因，并做詳細統計。

2 結果

通過患者臨床資料分析，導致肝膽管結石再手術的主要原因是：①結石殘留（21例/77.8%）；②膽管狹窄（9例/42.9%）；③膽管變異（5例/18.5%）；④合并膽管細胞癌（4例/14.8%）。隨訪3～6個月，本組27例再手術患者全部治愈，無肝膽管狹窄與殘余結石。術后5例患者出現并發癥，發生率為18.5%（見表3）。經過對癥治療后，5例并發癥患者均得到有效糾正。

3 討論

肝膽管結石是臨床較為常見的一種外科疾病，發病率較高，該病的基本病理改變是肝內膽管擴張和狹窄并膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害。因此，在外科手術過程中存在操作困難，手術難度較大，在一定程度上給患者預后帶來不良影響，術后易并發膽管炎，結石殘留等情況，需要再次手術的概率比較高[2]。本組27例肝膽管結石再手術患者臨床資料表明，導致患者再次手術的主要原因為①結石殘留；②膽道狹窄；③膽道感染；④合并膽管細胞癌；另外手術過程中未及時處理患者肝內病變、手術操作方式不當，特別是經肝外膽管途徑盲目機械取石等不良因素也是導致肝膽管結石患者再手術的重要原因。這就提示外科醫師在開展手術治療前，應結合各種影像及實驗室檢查結果，明確結石部位、病灶性質、病變范圍、肝臟損傷程度及狹窄程度等情況，對患者病情做出綜合性評估，并制定具有針對性的手術方案；手術過程中通過切開肝門部膽管和病變位置膽管，聯合術中B超、造影及纖維膽道鏡，對結石再定位，可降低殘石率，提高手術有效性。本研究結果顯示，對再手術患者分別采用膽道外切開引流術、膽道內引流術、肝門膽管Y型切開術，肝葉切除術等手術方法，27例患者全部治愈。術后有5例患者出現并發癥，主要為切口感染和肺部感染，經過對癥治療后，患者并發癥均得到有效糾正和控制。提示在為肝膽管結石再手術患者實施手術過程中，不僅要規范手術操作，也要做好抗感染治療，進一步避免術后并發癥發生，為保障患者再手術成功率和良好預后奠定基礎。隨訪 3～6個月，患者未發生肝膽管狹窄和殘余結石，說明再手術取得良好治療效果。

肝膽管結石其手術難度較大，具有一定風險性，手術醫師應根據患者實際情況，結合臨床指征開展手術治療。為減少再手術率，認為在實施再手術時以下幾點需要引起重視：（a）嚴格遵循肝膽管結石手術治療原則，即安全切除病灶、及時解除狹窄、有效清除結石、盡快矯正畸形、保障引流通暢。（b）遵循肝葉切除術操作規程，手術過程中應做到選擇正確的麻醉方式和恰當的手術切口，并在專科醫師指導下實施；（c）針對膽管細胞癌患者，應執行肝葉切除；而殘留肝膽管結石可通過肝膽管盆式Roux-en-Y術進行治療，做到正確掌握手術時機，嚴格把握手術指征[3]。

總之，治療肝膽管結石的前提是清除病灶、清盡結石、改善狹窄、通暢引流。通過總結本組27例肝膽管結石患者再手術主要原因，提示臨床在為肝膽結石患者實施手術治療時，應詳細了解患者病史、既往手術史，結合術前診斷制定手術方案，并選擇合適手術時機，促進再手術順利進行。

參考文獻

[1] 彭民浩，陳希剛，陳濱，等.肝內膽管結石外科治療選擇（407例分析 ）[J].中華肝膽外科雜志，2013，9（12）：119～123.

[2] 吳金術.肝膽管盆式內引流術治療肝膽管結石的手術方法[J].中華臨床外科雜志，2013，6（5）：377～378.