兩種不同手術方法治療老齡股骨粗隆間骨折的療效比較研究

摘要：目的：對比動力髖螺釘（DHS）與股骨近端解剖鎖定板（PFLP）內固定治療高齡股骨粗隆間骨折（IFF）療效。方法：將我院收治的149例高齡IFF患者依據手術方式差異分組，其中75例給予PFLP內固定設為PFLP組，其余74例給予DHS內固定設為DHS組，對比兩組療效。結果：PFLP組手術所用時間（81.1±6.9）min與失血量（254.3±47.9）ml均明顯不及DHS組的（86.8±12.5）min、（286.1±34.7）ml高（P<0.05）。兩組術前功能評分差異不大（P>0.05）；PFLP組術后90天、180天、360天評分分別為70.6±6.8、81.5±7.3、83.5±8.6，明顯高于DHS組的44.9±7.0、52.7±6.3、61.5±6.9，術后不同時間點PFLP組功能評分明顯更理想（P<0.05）。結論：采用閉合復位經皮PFLP內固定治療高齡IFF患者，操作簡便且療效確切，深具臨床采納價值。

關鍵詞：閉合復位；股骨近端解剖鎖定板；股骨粗隆間骨折

【Abstract】Objective：To compare the dynamic hip screw （DHS） and proximal femur anatomic locking plate internal fixation （PFLP） for senile intertrochanteric fractures （IFF） curative effect. Methods： 149 cases of elderly patients with IFF difference group according to the operation way， among them 75 cases as PFLP PFLP internal fixation group， the remaining 74 cases for DHS internal fixation for DHS group， compared two groups of curative effect. Results： PFLP group used time （81.1±6.9） min and blood loss （254.3±47.9 ml） were significantly less than DHS group （86.8±12.5） min and （286.1 34.7 mm） high ml （P < 0.05）. Two groups of preoperative functional score difference （P > 0.05）； PFLP group after 90 days， 180 days， 360 days score were 70.6， 81.5 ± 7.3， 7.3 6.8 mm ± 8.6， significantly higher than DHS group was 44.9 ± 7.0， 7.0， 61.5 6.9 mm， 6.3 mm different time points after functional score PFLP group was obviously better （P < 0.05）. Conclusion： the closed reduction and percutaneous PFLP internal fixation in the treatment of elderly patients with IFF， easy operation and curative effect， has adopted clinical value.

【Key words】Closed reduction； Proximal femur anatomic locking plate； Intertrochanteric fractures

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0153-01

IFF是老年人易發的骨折疾病，約占老年患者的28%[1]。該類骨折在年齡超過70歲的老人中較多發，骨折后若未能得到及時有效治療，將嚴重影響患者身心健康，甚至危及其生命。傳統保守治療并發癥較多，當前臨床普遍采用手術內固定治療。我院本次對收治的149例高齡IFF患者分別給予了DHS與PFLP內固定治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院收治的149例高齡IFF患者依據手術方式差異分組，其中75例給予PFLP內固定設為PFLP組，其余74例給予DHS內固定設為DHS組。兩組男女性例數分別為89、60例，年齡范圍在69～81歲，（73.2±2.1）歲為年齡平均數。依據Evans對骨折分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為38、31、56、24例，發生骨折到施行手術時間在3～7天內。兩組上述差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PFLP組：選擇持續硬膜外麻醉或全身麻醉[2]。患者取仰臥姿勢并輕微內收內旋位，將患側臀部墊至平臥位高度，在C臂機與X線機透視下給予骨折牽引復位，復位理想后行常規消毒鋪巾并將患肢固定在牽引床上。若牽引復位不理想，則切開重新復位并注意對患處骨膜組織盡量不剝離。在股骨大粗隆下2.0厘米左右外側切長2.0～4.0厘米的口子，切開皮膚、皮下、髂脛束，并鈍性將肌層分開與分離到股骨大粗隆部，注意避免剝離骨膜。依據所需鋼板長度借助骨膜剝離器于骨膜外行股外側肌與骨膜間的皮下隧道，鋼板上安裝定位導向器并盡量貼近骨面而置入皮下隧道，確保其處于骨膜外并緊貼股骨干和處于股骨干正中。借助導向器將4顆導針打入到患者的股骨頭頸中，并經透視確定其深度后再將適宜鎖定螺釘擰入。若骨折縫隙較大可先采用松質骨拉力螺釘復位再將鎖定螺釘擰入。骨折遠端借助導向器擰入3～4枚皮質骨鎖定螺釘。清洗切口置入引流管后關閉切口。

1.2.2 DHS組：術前全麻或連續硬膜外麻。患者仰臥并將其患側髖墊高大約15°角，在股骨外側切口并將外側肌鈍性分離，充分暴露股骨粗隆部及相關組織，先復位骨折端，再將定位器置于大轉子下方3厘米左右位，應用定位器緊靠股骨距，并在其上部穿入導針，在C臂X線機監控下確定部位。擇取適宜的粗螺紋釘順導針擰入，取出導針并套入鋼板，加壓后擰入螺釘，固定鋼板與螺釘，清洗切口置入引流管后關閉切口。

1.3 觀測指標 觀測兩組手術所用時間與失血情況，以及術后不同時間點（90天、180天、360天）髖關節功能Harris評分情況。

1.4 統計學處理 （ ±s）構成計量并行t檢驗，（P<0.05）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術所用時間與失血量對比 PFLP組手術所用時間與失血量均明顯不及DHS組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后髖關節功能評分對比 兩組術前功能評分差異不大（P>0.05）；PFLP組術后90天、180天、360天評分均明顯高于DHS組，術后不同時間點PFLP組功能評分明顯更理想（P<0.05），見表2。

3 討論

IFF好發于老年骨質疏松患者[3]。老年人因其普遍骨質較為疏松，骨質較脆且韌性偏低，外力作用不大時也易導致骨折。從生物學角度分析，股骨粗隆位于股骨上端，主要構成為松質骨，其承受股骨剪應力最多，因此最易發生骨折。治療IFF的關鍵在于內固定穩固與早期功能訓練。IFF手術內固定方法較多，DHS與PFLP是臨床常見的兩種方法。DHS雖具有結構穩固，抗折彎與剪切力強等優點，但因其螺釘在鋼板內導致活動受限，起不到支撐作用，不利于患者早期功能訓練，而且易出現髖內翻等畸形。PFLP內固定更適合老年骨質疏松和復雜粉碎性骨折患者，更符合于生物固定的原則，且操作簡便[4]。

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，與老年骨質疏松癥和骨量丟失和微結構破壞，使骨的機械強度顯著下降。老年性骨折顯著固定的可靠性，骨愈合過程比較緩慢。而且往往合并內科疾病，保守治療需要在床上躺了很久，易引起肺部感染，褥瘡，下肢靜脈炎，泌尿系統感染，結石，并發髖內翻畸形，髖關節功能受限，病死率更高，特別是在老年患者。目前多數學者的患者有條件的手術治療主張盡快，以獲得穩定的復位，牢固固定，早期活動，患者恢復肢體功能盡快與，降低病死率。而影響固定老年股骨粗隆間骨折的強度的因素主要包括：（1）患者的骨折類型；（2）骨質量；（3）斷裂；（4）內固定；（5）在一個固定的位置[5]。這些因素在骨科醫生來決定的因素有三個因素。而同樣的技術條件下，在老年性骨質疏松性骨折往往決定性因素的治療內固定的選擇。股骨粗隆間骨折的治療主要是髓內釘內固定系統，如伽瑪PFN，PFN系統和髓釘板內固定系統，如股骨解剖鎖定鋼板在近端DHS ，DCS等。據文獻報告并總結經驗的發病率，不管選擇什么樣的內固定，必須符合以下條件[5-6]：（1）強大的穩定的固定及易于操作，幫助患者早期功能鍛煉。（2）降低股骨頭切割，內固定松動率。（3）其他內固定技術是可能的植入物。（4）壓縮技術，促進骨折愈合，速度更快。（5）可以是微創手術，縮短手術時間，術后早期活動。

我院本次觀察發現：PFLP組療效較DHS組明顯更理想（P<0.05）。可見，采用PFLP內固定治療高齡IFF患者效果更佳，這是因為鎖定板是遵循人體的生物力學要求而設計，比較穩定牢固，且操作簡便創傷小，更利于骨折恢復愈合。但其也存在價位高、不適用于骨骼嬌小者等問題。

參考文獻

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[2] 趙崇偉，奚江明，韓燕。閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折[J].當代醫學，2013，19（6）：34～35.

[3] 李玉春，陳英桓。PFNA與DHS內固定療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].臨床醫學工程，2014，21（2）：203～204.

[4] S t a m m b e r g e r H R， K e n n e y D W. P a r a n a s a l s i n u s e s： A n a t o m i c t e r m i n o l o g y a n d n o m e n c l a t u r e. A n n O t o R h i n o l L a r y n g o l， 2011， 1 6 7（ s u p p l）： 7 – 1 6.

[5] 金建強，王昌興. 不同內固定方法治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2013，51（19）：39-40.

[6] 李永康. 老年患者股骨粗隆間骨折內固定治療療效分析[J]. 中國醫藥科學，2013，8（3）：193-194.