深靜脈置管的臨床應(yīng)用和護(hù)理

摘要：深靜脈置管以其操作簡便、保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好、等優(yōu)點(diǎn)，在輸液、輸血、血液透析、胃腸外營養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)控及危重患者的搶救等方面得到廣泛應(yīng)用，護(hù)理也有了較大的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：臨床應(yīng)用、并發(fā)癥及護(hù)理

【中圖分類號】R322.1+23 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0419-01

臨床應(yīng)用

1.用于重癥搶救或大手術(shù)患者 此類患者，治療時間長、輸液量大、使用藥物種類多，3-5天血管即變硬成條索狀，點(diǎn)滴不暢。深靜脈血流量大、藥液很快被稀釋，避免了藥液對血管的刺激而至的靜脈炎，且液體滴入順暢。用深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓或股靜脈壓力，對于判斷慢性右心功能不全和血容量不足提供可靠依據(jù)；采用深靜脈置管直接注入大量液體進(jìn)入血循環(huán)，滿足長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)的治療需求。

2.作為血液透析的通路 使用永久性中心靜脈置管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持置管管腔的無菌和皮膚隧道開口的清潔干燥，可使其保留時間延長，加上永久性中心靜脈置管血流量大、不增加心臟額外負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，對于心肺功能不全、糖尿病、過度肥胖等難以耐受內(nèi)瘺或內(nèi)瘺失敗者有很大的優(yōu)勢；深靜脈留置套管針取代近年采用Quinton-mahurlar雙腔導(dǎo)管，留置深靜脈進(jìn)行血液透析，血流量充分，取材方便，無血流動力學(xué)紊亂，不易發(fā)生堵管、血腫及感染，且拔管易止血，可反復(fù)使用，是緊急血液透析時較好的選擇。

3.用于癌癥化療 腫瘤患者由于反復(fù)化療、長期輸液、靜脈高營養(yǎng)，反復(fù)穿刺易造成血管損傷，導(dǎo)致藥物外滲、靜脈穿刺困難、靜脈炎。對25例腫瘤患者行PICC穿刺置管，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，保證了化療全過程的順利進(jìn)行；采用經(jīng)鎖骨下路徑中心靜脈置管，感染率1.8%，低于以往報道23.6%.

4.用于各種引流 留置導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、組織兼容性好、刺激性小、操作簡單、可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦，亦可根據(jù)病情控制引流速度，并可多次腔內(nèi)直接給藥。采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流。方法簡便，血管損傷小，導(dǎo)管彈性好，患者改變體位或離床活動不引起起疼痛，不影響引流。應(yīng)用靜脈留置針為肝硬化頑固性腹水患者放水，治療效果較滿意。

5.用于靜脈高價營養(yǎng) 深靜脈置管與周圍靜脈穿刺比較，具有留置時間長、輸注速度快、減少靜脈炎的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，可適用于無法從胃腸道吸取食物者或大量液體丟失需要補(bǔ)充高濃度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等高熱量、高營養(yǎng)以及電解質(zhì)者。

并發(fā)癥及護(hù)理

1.穿刺置管過程中的并發(fā)癥

a.心律失常 是深靜脈置管常見的并發(fā)癥，由于引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入血管過深、鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致。在行鎖骨靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管時，導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入10cm即成功置管，一般不會出現(xiàn)心律失常。如果出現(xiàn)心律失常，回抽鋼絲后心律失常可自行消失。經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭頸脈短，在測量置管長度時，應(yīng)考慮不同穿刺血管的因素。

b.誤穿動脈 誤穿動脈是鎖骨下靜脈穿刺常見的并發(fā)癥。由以下原因引起：技術(shù)不夠熟練經(jīng)驗不足，進(jìn)針角度過大或過深；患者肥胖；穿刺部位手術(shù)史或疤痕；同一部位再次留置中心靜脈置管，均有可能增加誤穿動脈的風(fēng)險。采用上位穿刺法以胸所乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角之角平分線距角頂點(diǎn)1.0～1.5cm處，針與額平面為10°～15°角，進(jìn)針方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針深度2～4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心靜脈解剖位置異常也是造成誤穿動脈的原因之一。如考慮可能存在血管畸形，應(yīng)該在B超引導(dǎo)下置管，了解中心靜脈是否變異，5%-10%的患者可能出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈位置和結(jié)構(gòu)的異常，反復(fù)盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內(nèi)動脈和股動脈。

c.氣胸 進(jìn)針角度過大或過深，則易刺入胸膜和肺組織，導(dǎo)致氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內(nèi)自行吸收，不必處理，量多時應(yīng)行胸腔閉式引流。認(rèn)為發(fā)生氣胸后，患者采取半臥位、吸氧，并穩(wěn)定患者情緒，床邊射片，如氣胸量少，可自行吸收。

2.導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥

a.導(dǎo)管相關(guān)性感染 中心靜脈置管患者如無不明感染灶而發(fā)生的高熱、寒戰(zhàn)或?qū)Ч苤萌氩课患t腫、觸痛，應(yīng)考慮由導(dǎo)管引起的感染。感染的途徑是細(xì)菌通過導(dǎo)管外、導(dǎo)管內(nèi)、經(jīng)管輸入的液體及血液進(jìn)行傳播；避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵是預(yù)防，操作前嚴(yán)格培訓(xùn)，嚴(yán)格消毒，備皮時為防止剃須刀劃傷皮膚，采用剪刀剪除毛發(fā)。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素有高齡、營養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內(nèi)在因素及醫(yī)生操作水平、操作環(huán)境、入住危重病房時間長、置管時間、置管后護(hù)理等外在因素；并表明，經(jīng)鎖骨下靜脈置管，發(fā)生感染的危險性低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈。降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：嚴(yán)格無菌操作，避免細(xì)菌經(jīng)皮膚隧道侵入；盡量選擇經(jīng)鎖骨下靜脈置管，；提高一次性穿刺成功率，；導(dǎo)管定期用肝素液沖管，；縮短導(dǎo)管留置時間；縮短重癥病房的住院時間；加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，使用透氣的輔料覆蓋，保持局部干燥。減少經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的輸入旁路操作，定期更換裝置，盡量不使用三通管可有效預(yù)防感染。

b.導(dǎo)管不暢或阻塞 導(dǎo)管長期使用后常出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞或滴注不暢等問題，堵塞的原因有：靜脈高營養(yǎng)物質(zhì)或顆粒狀藥物的輸入，堵塞導(dǎo)管；非正壓封管；血液處于高凝狀態(tài)。預(yù)防導(dǎo)管阻塞，點(diǎn)滴速度應(yīng)≥80滴/min，液體點(diǎn)滴不暢，先回抽血液，血液回抽暢通后以生理鹽水5-10ml推注，再連接液體。當(dāng)發(fā)生堵塞，先以肝素鹽水液試通，如果不通，說明已形成血塊，則用肝素原液試通，仍不能通，說明形成纖維素血栓，改用鏈激酶或尿激酶5000U/ml，邊推邊拉緩慢輕柔注入1ml，保留15min后，回抽藥物和凝塊，重復(fù)灌注至導(dǎo)管通暢。

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