腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎的臨床研究

摘要：目的：對比分析腹腔鏡闌尾切除術（LA）與開腹闌尾切除術（OA）治療急性闌尾炎的療效。方法：回顧性分析施行闌尾切除的患者736例，其中LA組329例，OA組407例，比較兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用率、住院時間、術后并發癥發生率。結果：LA組的術后肛門排氣時間、術后引流管使用率、術后抗生素使用時間、鎮痛藥使用率、住院時間、術后并發癥發生率（切口感染，腹腔膿腫，腸梗阻，切口疝等）均優于OA組，LA組的總費用高于OA組，而手術時間及術中出血量LA組較OA組無明顯差異。結論：LA是一種治療急性闌尾炎安全、有效的手術方式。

關鍵詞：腹腔鏡； 闌尾切除術； 急性闌尾炎

Abstract Objective To compare the efficacy of laparoscopic appendectomy（LA） and open appendectomy（OA） in the treatment of acute appendicitis. Methods Retrospectively analysis of 736 patients with acute appendicitis， including 329 cases of laparoscopic appendectomy（LA） and 407 cases of open appendectomy（OA），compared the operation time，postoperative anal exhaust time，postoperative analgesic usage，hospital stay time and incidence rate of postoperative complications. Results Shorter postoperative anal exhaust time，less postoperative drainage，less usage of antibiotics and analgesic，shorter hospitalization time，fewer postoperative complications， such as wound infection，intestinal obstruction，abdominal abscess，incisional hernia were found in LA group compared with ones in OA group.There were no difference in operation time and blood loss amount between the two groups.However，the total cost in LA group was higher than that in OA group.Conclusion LA is a safe，effective therapy for the acute appendicitis.

Keywords：Laparoscopy； Appendicitis； Appendectomy

【中圖分類號】R574.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0362-01

急性闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變，是最常見的急腹癥之一，闌尾炎的發病率約為0.01%，其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，病人多可短期內康復，如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥，甚至造成死亡，死亡率為0.1%-0.2%。傳統的治療方法是采用開腹闌尾切除術，術后并發癥雖然不多，但切口感染卻很常見。尤其是肥胖患者，通常要將切口延長才能完成手術。但隨著腹腔鏡的發展，應用腹腔鏡治療闌尾炎也逐年增加，正被越來越多的臨床醫師所采用[1]。為了探討腹腔鏡與開腹手術治療闌尾炎的臨床療效，本研究回顧性分析736例急性闌尾炎手術患者的臨床資料，取得了良好的效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以施行闌尾切除的患者736例為研究對象，所有患者均無腹部手術史，術前影像學已經排除闌尾周圍膿腫，其中腹腔鏡組329例，男160例，女169例，最小10歲，年齡10-77歲，其中中轉開腹1例，開腹組407例，男230例，女177例，最小3個月，年齡3月-87歲，術后病檢均證實為闌尾炎，無死亡病例，兩組病人一般資料均具有可比性。

1.2 手術方法

LA組：采用全麻三孔法，觀察孔選擇在臍上緣，為1cm弧形切口，置入氣腹針，充入C02建立人工氣腹，壓力為12-15mmHg，插入10mm Trocar，腹腔鏡探查，調節體位使頭低腳高，左側傾斜15°-30°，麥氏點上方2-3cm處做10mm切口為主操作孔，恥骨聯合與臍連線中點處做5mm切口為副操作孔，常規探查腹腔，分離粘連，沿結腸帶找到闌尾，證實為急性闌尾炎后，提起闌尾后用hemolock夾閉闌尾系膜，hemolock夾閉闌尾根部后切除闌尾，對于根部壞疽、無法夾閉的患者，則8字縫合關閉殘端，闌尾切除后用標本回收袋取出，炎癥較局限者，以少量生理鹽水作右骼窩及盆腔局部沖洗。對于彌漫性腹膜炎者，以甲硝唑及大量生理鹽水沖洗腹腔，吸凈沖洗液后檢查腹腔無活動性出血，無臟器副損傷后，根據需要放置引流管。OA組：采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取傳統的麥式或經腹直肌探查切口，于回盲部尋找闌尾，采用順行或逆行闌尾切除術，闌尾殘端荷包包埋，根部壞疽則行8字縫合，腸脂垂或闌尾系膜加固覆蓋，根據需要行局部沖洗及放置引流管。

1.3 觀察指標

觀察指標為：手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后抗生素使用時間、術后鎮痛藥使用率、術后引流管使用率、術后并發癥發生率、住院時間、總費用。

1.4 隨訪

全部病例均經電話或門診復查隨訪，隨訪1-36個月。

1.5 統計學處理

計量資料用（χ±s）表示，計量資料采t檢驗，計數資料采χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

LA組的術后肛門排氣時間、術后引流管使用率、術后抗生素使用時間、鎮痛藥使用率、住院時間均優于OA組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），LA組的總費用高于OA組（P<0.05），而手術時間及術中出血量LA組較OA組無明顯差異（P>0.05），見表1；LA組的術后并發癥發生率（切口感染，腹腔膿腫，腸梗阻及切口疝）均顯著低于OA組（P<0.05），見表2。

3 討 論

傳統的開腹闌尾切除術（OA）是有效的手術方式，然而其創傷大，且術后并發癥較多[2]。Carbonell等[3]做了5年的回顧性研究發現LA與OA的安全性、手術時間及總住院費用相同，但LA術后鎮痛藥的用量少，術后恢復快，住院時間短，故認為LA是較好的選擇。但國內認為適應證不一[4]，目前腹腔鏡闌尾切除術尚無法取代傳統的開腹闌尾切除術，因為許多學者認為傳統的闌尾切除術可以在4-5cm的小切口下完成，手術時間和住院時間短，沒有必要花費更多人力、財力與物力。我們的體會是，與OA相比LA具有以下優勢：①OA多追求小切口闌尾切除，有一定的誤診和漏診率，而LA視野開闊，可方便、清晰地探查整個腹腔，較易鑒別婦科疾病、Meckel憩室炎等疾病，并可松解腹腔內的粘連，且不受病人肥胖、闌尾異位的影響，且手術時間較OA并無明顯延長（P>0.05） ，本組兩例肝下闌尾炎均采用LA完成。②LA不需要直接暴露腹腔，可避免紗布及手套等對腹腔的刺激，切口疼痛輕微，術后能早期下床活動，故可有效降低腸梗阻的發生，本次研究OA組出現12例腸梗阻，而LA組僅有2例（P<0.05）。③OA直接從切口取出闌尾可造成切口污染，易導致切口感染[5]。而LA切口感染率低，因手術切口小，闌尾取出時有標本袋隔離，避免了化膿闌尾和膿液與切口的接觸，切口縫線少，也減少了異物刺激。本研究OA組發生了30例切口感染，而LA組僅有6例（P<0.05），均為引流管切口感染，因切口小，經1周左右的換藥均自行愈合。④腹腔鏡技術可在直視下徹底清洗積聚在腹腔幾個最低處部位的膿液，包括骼窩、肝腎隱窩和盆底，可以將膿液全部吸凈，減少了殘余膿腫形成的機會，患者恢復快，有效的縮段住院時間，減少抗生素使用量降低耐藥風險。本研究OA組發生了5例腹腔膿腫，而LA組并未發生（P<0.05），LA組的術后引流管使用率、術后抗生素使用時間均優于OA組（P<0.05）。⑤LA切口隱蔽且細小，對肌肉和筋膜損傷小，也避免了體壁神經和肌肉被切斷的發生，既可減少切口疝的發生（P<0.05），又達到了美觀的效果，而且患者疼痛輕，下床活動早術后恢復快，住院時間明顯縮短。本研究的術后排氣時間，術后鎮痛藥使用率的結果證實了腹腔鏡的術后恢復優勢，住院時間也較開腹組明顯縮短（P<0.05）。

但LA仍有其局限性，本研究發現其費用高，在基層醫院難以普及，腹腔鏡手術需要氣管插管全麻，麻醉費用高，需要昂貴的腹腔鏡器械，雖然住院時問短，一定程度上降低了住院費用，但總體費用還是高于OA組（P<0.05），而且對于腹痛接近72h闌尾包裹粘連較嚴重，闌尾根部不能暴露的、闌尾惡性腫瘤、出血難以控制的、嚴重副損傷的、下腹部有復雜手術史等以至于LA難以繼續進行下去，均需中轉開腹，另外有重要臟器功能障礙或衰竭，凝血功能障礙患者，孕婦等也不適宜做腹腔鏡。

總體來說腹腔鏡闌尾切除術安全有效，術中創傷小，患者恢復快，大大降低了術后腸梗阻，腹腔殘余膿腫和切口感染發生率，患者的預后較好，但仍然要根據患者的病情、經濟狀況、手術醫生的經驗和所在醫院的條件來決定手術方式，LA不能完全取代OA。我們認為，隨著腹腔鏡切除術操作技巧的日益提高和器械的不斷完善，LA將成為治療急性闌尾炎的安全有效的主要手段。

參考文獻

[1] 彭亮，潘乃棣等.開腹與腹腔鏡下闌尾切除術比較研究（附636例報告）[J]嶺南現代臨床外科2009，9（4） ：293-294

[2] 崔立春，張楠.開腹手術及腹腔鏡手術治療闌尾炎的對比分析[J].中國實用醫藥，2011.6 （20） ：65 -66.

[3] Carbonell AM，Bums JM，Lincourt AE，et al.Outcomes of laparoscopic verse open appendectomy.Am Surg，2004，70 （9） ：759-765

[4] 王存川.主編.實用腹腔外科手術學.廣州：暨南大學出版社，2000，63-73

[5] 潘曉明，施勇，林忠明，等.腹腔鏡闌尾切除102例治療體會[J].中國微創外科雜志，2010，10（5） ：470-471