45例非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期的護理干預

摘要：目的：探討非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting， OPCAB）患者圍術期的護理干預及其對術后康復的影響。方法：選取在蘇州大學附屬第一醫院行OPCAB的患者45例為研究對象。手術前做好患者的心理護理、保護下肢靜脈、術前訓練等，手術后做好維持循環穩定、呼吸道護理、引流管護理、患肢護理等，觀察患者術后康復情況。結果：45例患者術后恢復良好，均康復出院。結論：加強CABG圍手術期護理干預是保證手術效果、預防術后并發癥的重要基礎。

關鍵詞：冠狀動脈旁路移植術；非體外循環；圍手術期；護理干預

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0398-01

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病的有效方法，近年來，非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）因其創傷小、用藥少、拔管早、進食早[1]、并發癥少、恢復快而被更多地應用于臨床。本文旨在探討如何做好OPCAB患者圍手術期的護理工作，使患者獲得早期康復。

1 一般資料

選取2012年8月至2014年3月在蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科行OPCAB的患者共45例。男31例，女14例，年齡43-77歲，平均年齡65.6歲。

2 結果

本組45例患者均恢復良好，無嚴重術后并發癥發生，按期出院。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：術前患者有恐懼與焦慮心理，對其進行心理輔導，提供舒適安靜的環境，向其介紹手術成功的病例，減輕焦慮，使患者以最佳的心理狀態積極配合手術。

3.1.2 保護下肢靜脈：大隱靜脈是CABG手術最常用的移植血管，術前應防止下肢受傷，避免下肢靜脈輸液、抽血。

3.1.3 術前訓練：（1）深呼吸訓練：手術前戒煙至少2周，深呼吸可預防術后肺炎及肺不張，囑患者半坐臥位于床上，由鼻緩慢平順地呼吸，每組5次，重復15組。（2）咳痰訓練：患者可在深呼吸后用力咳嗽，將痰充分排出，以預防呼吸道并發癥。（3）床上大、小便訓練：術前1周應開始練習；床上排尿困難的患者，可用手掌輕壓下腹，以利排尿。（4）手語訓練：術后使用呼吸機的患者，無法進行語言交流，可在術前學會手語表達。（5）腿部運動：下肢肌肉運動包括：肌肉壓縮運動，收縮小腿（腓腸肌）和大腿的肌肉持續幾秒再放松，如此重復至少做10次。股四頭肌訓練：膝關節彎曲90o至足掌平踏床面上，再將小腿部伸直置于床上，至少重復5次。（6）翻身和起床：在床上的移動和翻身可預防肺部并發癥和壓瘡的發生，并能刺激腸蠕動減輕脹氣痛，指導患者利用床檔翻身和由床上坐起，以減輕傷口受牽拉，翻身時，先轉向一側，上面的腿彎曲并在兩腿之間墊以枕頭支托。

3.1.4 控制飲食、血糖：指導合理飲食，宜清淡、易消化、低鹽低脂、高蛋白質、高維生素和纖維素的食物，還應定時、定量、少食多餐，忌飽食、煙、酒及刺激性食物。合并糖尿病患者，進餐時間要與胰島素注射時間相配合。保持大便通暢，必要時小劑量灌腸。

3.1.5 預防心絞痛發作：術前常規吸氧，增加心肌氧儲備，提高手術耐受力；入院后常規備用硝酸甘油，心絞痛發作時立即含服；降壓、擴張冠狀動脈藥物均按藥物半衰期定時服用，防止血壓波動過大。心絞痛發作頻繁時，可靜脈輸注硝酸甘油控制。

3.2 術后護理

3.2.1 維持循環穩定：循環系統不穩定，容易引起圍手術期心肌梗死，它是影響術后晚期死亡率的重要因素[2]。因此，術后應持續監測，嚴密觀察。

3.2.1.1 監測血流動力學變化

3.2.1.1.1 中心靜脈壓（CVP）、心排量（CO）、心臟指數（CI）能夠反映心功能的動態變化，所以嚴密觀察血流動力學變化具有重要的意義，同時，可以根據CVP的變化來調整補液輸血的速度和量，保證充足的血容量。

3.2.1.1.2 嚴密觀察低心排征象，尤其對術前左心功能不良EF<40%的病人應密切觀察血壓、心率的變化。

3.2.1.2 心電監測：持續心電監測可以及時發現各種心律失常和心肌梗死。

3.2.1.3 血壓的監測：低血壓或高血壓未及時糾正，都容易引起圍手術期心肌梗死[2]。所以術后應嚴密監測血壓，術后常規使用靜注泵泵入硝酸甘油等血管活性藥物，根據血壓調整用量，防止冠狀動脈痙攣。

3.2.2 呼吸道護理：患者返回監護室后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸模式選用A/C控制，氧濃度（FiO2）給予70%，根據患者體重調整潮氣量，潮氣量不宜過大[3]，15 -30min后查血氣分析，根據結果及時調整呼吸參數。吸痰時嚴格執行無菌技術操作，吸痰時不主張定時吸痰，應以有吸痰需要時再操作。其次加強氧療，通過提高肺泡內氧分壓來促進氧的彌散，從而提高動脈血氧的水平，預防呼衰的發生[2]。

3.2.3 引流管護理：術后常規留置兩根縱隔引流管，妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫。觀察引流液的性質、量，如每小時引流量超過200 mL，連續3h不減少，且顏色鮮紅，及時通知醫生。

3.2.4 患肢的護理：手術常規使用大隱靜脈作為血管移植物。因此術后應加強患肢的護理，抬高患肢。

3.2.5 血糖的監測：糖尿病患者，術后血糖均高于正常，必須用藥物控制。間斷監測血糖濃度，必要時每小時檢測一次，及時調整胰島素及其他降糖藥物劑量。

3.2.6 抗凝護理：搭橋術后都要抗凝血治療，常用藥物有阿司匹林、波利維，服藥期間密切觀察引流液的顏色、性狀，有無凝血塊，有無牙齦出血、皮下淤斑等出血傾向。

4 結論

本組病例護理的實踐證明，冠狀動脈旁路移植術是治療冠心病心肌缺血最有效的方法。術前嚴格選擇適應癥，精心完善的準備與宣教，術后嚴察監護生命體征，是保證手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] Boyd WD，Desai ND，Del Rizzo DF，et al. Off-pump surgery decrease postoperative compliciations and recource utilization in the elderly [J]， Ann Thoracsurg， 1999，68 （4）：1490-1493.

[2] 繆文瑞，于薇，李椒梅，主編.現代臨床冠心病學[M].吉林：科學技術出版社，1998：12.

[3] 毛毓敏，陳文祿.呼吸機相關性肺炎的發病因素及預防對策[J]中華護理雜志，2001；36（9）：