城市社區居家養老中的衛生服務提升研究

郭斌

【摘要】近年來，隨著上海市人口老齡化問題的加劇，城市社區居家養老服務越來越受到重視，老年人對其中的衛生服務要求越來越高。通過分析社區衛生服務中心的理想角色與實際角色，思考社區衛生服務中心在工作中存在的問題，并且選取上海市XHCQ街道社區衛生服務中心為例，對提升衛生服務質量提出建議。

【關鍵詞】社區居家養老；衛生服務；提升

【中圖分類號】D669.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-5103（2015）10-0010-02

一、研究背景

上海市是我國人口老齡化發展速度較快、程度較高的地區之一。上海市統計局、國家統計局上海調查總隊于2015年2月28日發布的《2014年上海市國民經濟和社會發展統計公報》顯示，至2014年末，上海市全市60-64歲之間的老人為1309943人，65-79歲之間的老人為1850825人，80歲以上的老人為715466人，共計3876234人，約占全市總戶籍人口的16%。由此可以看出上海市人口老齡化問題越來越嚴重。

隨著人口老齡化的日益加速，家庭結構逐步向“四二一”型轉化，傳統家庭養老的功能逐漸弱化，在這種現實情況下，社區居家養老模式應運而生。這種模式以家庭為基礎，依托社區等社會資源，為老年人提供日間照料、精神慰藉、醫療護理等服務，從而更好地解決老年人的養老問題。根據《2014上海統計年鑒》，至2014年末，上海市的社區衛生服務中心（站）個數為1009個、床位數為17256張，衛生技術人員26989人、醫生11687人。隨著生活水平的提高，城市老年人對衛生服務有著多樣化、個性化的需求，社區居家養老模式在上海試點已有十余年，社區衛生服務中心直接為老年人提供衛生服務，研究如何提升社區居家養老中的醫療衛生服務質量，有著重要的現實意義。

二、社區衛生服務中心在城市社區居家養老服務中所扮演的角色及提供的服務

1.理想角色

理想角色是社會對處于社會關系中的人們的行為期望，認為這些行為規范是人們應該踐行的。理想角色是以維持社會秩序和促進社會發展為基礎的，是一種標準和較高的要求。因此，可以簡單認為社區衛生服務中心的理想角色來源于兩個方面：一個是國家出臺的相應政策，二是居民實際的多樣化的需求和期待。2000年7月，《關于發展上海市社區衛生服務若干意見》要求所有原地段醫院轉型為社區衛生服務中心；2006年11月，《上海市社區衛生服務中心設置基本標準》提出社區衛生服務中心是發展社區衛生服務的主要載體；2011年3月，中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的實施意見強調，社區衛生服務中心實施醫聯體以及家庭醫生制度，逐步實現社區首診、分級診療、雙向轉診，從而逐步形成了社區衛生服務網絡。社區居民對社區衛生服務中心也有自己的期望，比如希望社區衛生服務中心在做好初級診療的基礎上，可以增加特色醫療服務如中醫服務等。

2.實際角色

社區衛生服務中心的實際角色就是其作為城市公共衛生服務體系的一個重要組成部分，提供基礎醫療服務，綜合考慮社區內居民的需要并且履行相關的政策法規，從而在實際上所表現出來的角色。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就對社區衛生服務中心的實際角色給出相應的界定，要加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務；轉變社區衛生服務模式，提高服務水平，主動服務、上門服務，承擔起居民健康“守門人”的職責。

3.提供的服務

社區衛生服務中心為城市居家養老特別是社區居家養老的老年人提供的醫療衛生服務，主要有社區衛生服務中心為需要一般醫療服務的老人、家庭病床老人、需要醫療護理和康復護理的老人提供的定期健康體檢、家庭病床、家庭醫生、疾病預防、慢性病管理、支持治療、姑息治療、醫療護理以及康復護理等服務。其中社區衛生服務中心主要依靠家庭醫生和家庭病床提供為老服務。2010年上海市為老年人開設的家庭病床為4.08萬張，而需求量則為16.9萬張；2013年上海市共有家庭醫生3212名，按照每位家庭醫生負責2000-2500名轄區老年人來計算的話，遠遠無法滿足實際需求，而理想狀況下，家庭醫生一般最多負責1000余名老人。

三、上海市XHCQ街道社區衛生服務中心概述

1.XHCQ街道社區衛生服務中心概況

CQ街道位于上海市XH區西南部，屬于居住型社區，轄區面積為5.78平方公里，占全區面積的10.68%，常住人口為11.8萬，占全區常住人口總數的10.87%。XHCQ街道社區衛生服務中為上海市示范社區衛生服務中心、全國社區健康管理示范基地以及上海市為老服務先進集體，將其作為研究案例，有一定的研究意義和現實價值。

XHCQ街道社區衛生服務中心為一級甲等社區醫療衛生服務機構，下設五個社區衛生服務站，分別為羅秀服務站（占地310m²）、匯瀾服務站（占地370m²）、匯成服務站（占地224m²）、星秀服務站（占地179m²）、一級華東服務站（占地181m²）。科室設置包括：全科診室、中醫、針傷診室、康復醫學科、預防保健科、檢驗室、醫學影像科、健康管理科。

社區衛生服務中心現有在崗員工216人，其中衛技186人，約占86.11%；全科醫生44人，占臨床醫生63人比例的69.8%；副高級16人，占衛技人員的8.6%；中級82人，占衛技人員44.08%；研究生4人，本科生89人，大專75人；公共醫師15人，注冊護士66人；醫保核定床位數80張。

2.XHCQ街道社區衛生服務中心社區居家養老服務框架

通過實地走訪上海XHCQ街道社區衛生服務中心，了解到該中心構建了“中心-家庭-醫院”的點對點雙向服務模式，結合轄區醫院與社區衛生服務中心為老年人提供雙向轉診服務，老年人也可以根據自己的實際情況選擇社區衛生服務中心和轄區醫院進行治療（見下圖）。

首先，XHCQ街道社區衛生服務中心為老年人建立了電子健康檔案，該中心為老年人建立的電子健康檔案隸屬于上海市徐匯區衛生局醫療系統，也就是說，只要是徐匯轄區內的醫療機構，凡是有聯網的健康檔案的機構，診斷報告相互認可。這樣，老年人在轉診的時候，極大地方便了醫生了解患者的歷史病癥以及健康狀況。

其次，XHCQ街道社區衛生服務中心與老年人簽訂了“家庭醫生”合約，以家庭醫生制度來提高老年人的基礎衛生服務。XHCQ街道社區衛生服務中心會根據每個老年人的身體狀況以及老年人的需求，簽約一名中心的全科醫生。該中心現有家庭醫生40余名，全都具有中級以上全科醫生資質。每名家庭醫生一般負責800-900個老年人。醫生通過定期走訪上門服務，為簽約的老年人做常規的健康檢查以及普通的健康護理等。訪談得知該中心家庭醫生簽約率為72%，超過徐匯區衛生局相關文件要求的70%。

再次，XHCQ社區衛生服務中心受居委會委托，定期為老年人開展體檢活動，體檢周期是每兩年1次，主要排查老年人眼盲癥、大腸癌、肺結核等病癥。另外XHCQ社區衛生服務中心還會定期開展健康咨詢活動。中心醫生會定期走進社區，為老年人提供健康咨詢，活動還包括免費測血壓、測血糖、號脈診斷以及聽診心率等，為老年人排查各類慢性病、糖尿病、心血管疾病并為老年人進行此類疾病的知識普及，向老年人傳遞“早識別早預防”的理念。

總體看來，XHCQ街道社區衛生服務中心的為老服務框架是一種“無縫隙式”銜接，從家庭到社區衛生服務中心再到醫院都有著良好的鏈接過程和銜接機制。

四、XHCQ街道社區衛生服務中心存在的不足以及提升建議

1.家庭醫生

不可否認，家庭醫生制度在一定程度上起到了為老年人身體狀況保駕護航的作用，但是家庭醫生制度是否落地落實，老年人對于這項制度的評價至關重要。筆者在社區衛生服務中心與前來看病的老年人交談了解到，有些老年人希望自己有簽約的家庭醫生，但是社區衛生服務中心并沒有與他簽訂合約；有些老年人反映說家庭醫生一般不會定期上門走訪，只有當老年人有需求時，家庭醫生才會出現；還有些老年人說家庭醫生就是形式，沒有什么實際作用。這就反映出幾個問題：一是家庭醫生簽約率還不夠高，沒有達到人人普及；二是家庭醫生制度沒有落實好；三是與需求相比，家庭醫生數量仍然不足。XHCQ街道社區衛生服務中心擁有家庭醫生40余名，以每名家庭醫生負責1000人測算，也只能負責全區4萬名老年人，但全區老年人的數量遠遠高于這個數字。

因此要落實好家庭醫生制度，第一，要建立更為專業的家庭醫生服務團隊。培養家庭醫生主要有兩個渠道：一是其他醫院向社區衛生服務中心輸送人才，對其進行全科醫生資質的培訓；二是鼓勵社區衛生服務中心的醫生主動學習，考取全科醫生資格證書，來彌補家庭醫生數量不足。除此以外，還可以將家庭醫生助理、社工、志愿者等納入團隊。第二，家庭醫生制度需要考核評估和激勵機制。目前還沒有明確的家庭醫生考核機制，老年人對家庭醫生的服務是否滿意也鮮有人過問，盡管家庭醫生服務是免費的公共服務，但仍需建立有效的考核、評估及激勵機制，可以有效提高家庭醫生的服務質量。

2.定期體檢、定期咨詢

定期體檢與定期健康咨詢，實際上傳達的是“早預防早治療”的新就醫理念，研究發現，前期的預防與治療是就醫成本最小也是最有效的。社區衛生服務中心為老年人提供這兩項服務是值得肯定與提倡的，但有些老年人認為體檢2年1次周期太長，與年輕人相比，老年人的身體狀況需要經常性的檢查和護理；還有些老年人認為體檢只是在排查眼盲癥、大腸癌、肺結核等病癥，希望得到更加多樣化的體檢，例如腫瘤的排查等。針對定期的健康咨詢，有些老年人覺得時間不固定，通知不夠及時；還有些老年人覺得健康咨詢活動中，醫生回答的不夠專業或態度不夠熱情，對于健康知識普及沒有什么實際效果。綜合上述說法，街道社區衛生服務中心的衛生服務存在這樣幾個問題：一是定期體檢活動舉辦周期較長，健康咨詢活動舉辦時間不確定；二是定期體檢的項目不夠全面；三是健康咨詢活動沒有起到應有的健康知識普及作用。

首先，針對定體檢周期較長、體檢項目不全面的問題，居委會以及社區衛生服務中心應當針對不同老年人的年齡以及身體狀況，安排有針對性的體檢。周期至少一年一次或者半年一次。對于行走不方便的老年人，家庭醫生可以定期上門為老年人做身體健康方面的檢查。

其次，健康咨詢活動應該定期定點舉行，宣傳力度也一定要到位，可以通過社區布告欄、社區衛生服務中心布告欄這兩個宣傳平臺通知老年人準時參加。健康咨詢活動也可以通過舉辦健康講座的形式開展，講座地點應選在方便老年人便捷到達的地方，比如老年活動中心或者居委會活動場所等，為老年人提供健康知識、時令養生信息等，傳遞“早預防早治療”的理念。

最后，社區衛生服務中心要建立更專業的服務團隊，社區衛生服務中心要建立、優化以家庭醫生為核心，社區護士等其他醫護人員為成員的服務團隊。要鼓勵引入社區義務社工，健康志愿者等社會力量，參與到服務團隊中來。社區衛生服務中心也要開展社區全科護士和護理員的培養培訓，對社區醫護人員定期開展康復、營養、心理等方面的專項技能培訓。

城市社區居家養老中的衛生服務因為關系到老年的身體健康，越來越受到社會各界的重視，因此要在厘清社區衛生服務中心的角色后，針對社區衛生服務中心工作中存在的問題，采取措施提升社區居家養老服務中的衛生服務。政府與社會第三方力量也應當參與其中，把這項服務做好，讓老年人不僅老有所養，老有所醫。

責任編輯：趙春燕