不同誘導劑量順苯磺酸阿曲庫銨用于全身麻醉氣管插管的效果對比

王妮榮，吉宗民

在臨床實踐中，筆者發現根據說明書推薦劑量給予順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞公司生產，規格10 mg／支）0.15 mg／kg全麻誘導插管，給藥5 min后行氣管插管時，插管反應強烈。因此，為探討較佳的誘導劑量，筆者于2013年1月—2013年12月設計了本研究，旨在尋找有效減輕全麻插管時的插管反應的最佳劑量，使其更安全、更科學地應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級經全麻下行胃腸及顱腦手術患者共72例。其中，經腹腔鏡胃腸手術患者36例，男19例，女17例；年齡35～65歲，體重40～80 kg；其中胃癌10例，結腸癌6例，直腸癌13例，結腸型便秘7例。開顱手術患者36例，男16例，女20例；其中腦膜瘤12例，腦膠質瘤13例，動脈瘤11例。無藥物過敏史及藥物禁忌；無高血壓及心肺疾病史。術前肝腎功能正常，無異常出血史、無凝血功能障礙史。應用簡單隨機法分為順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg（Z1）組、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg／kg（Z2）組、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg／kg（Z3）組，24例／組。

1.2 方法 術前置胃管，禁食禁水8 h，患者入室后，開放外周靜脈，監測心電圖，有創血壓、心率、脈搏、脈搏血氧飽和度。Z1組患者全麻誘導：咪達唑侖0.02 mg／kg，舒芬太尼總劑量0.6 μg／kg（分2次給予），依托咪酯乳劑0.2 mg／kg，順苯磺酸阿曲庫銨劑量分別按各組預算的劑量給予Z1組0.15 mg／kg，Z2組0.2 mg／kg，Z3組0.3 mg／kg，給肌松藥后5 min后行氣管插管，機械控制呼吸，通氣頻率12～16次／min，潮氣量8～10 ml／kg，維持呼末CO225～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉維持：3組均為持續輸注異丙酚4～10 mg／kg·h，持續輸注瑞芬太尼10～20 μg／kg·h， 持續泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.18 mg／kg，術中根據麻醉情況間斷吸入七氟烷，手術結束前10 min追加舒芬太尼5～10 μg。

1.2.1 觀察時間點及監測指標 入室建立靜脈通路后，靜脈注射咪達唑侖0.02 mg／kg，舒芬太尼0.1 μg／kg，吸氧，患者意識淡漠或者入睡后，行同側靜脈通路上肢動脈（橈或肱動脈）穿刺，成功后，測有創收縮血壓（SBP），有創舒張縮血壓（DBP）等作基礎值，即誘導前2 min（T0，基礎值），誘導后（T1）、插管成功即刻（T2）、插管后1（T3）、3（T4）、5 min（T5）有創血壓收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。 有創收縮壓低于90 mmHg持續時間1 min以上，經快速補液不能糾正者，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；收縮壓高于180 mmHg持續＞1 min，靜脈注射地爾硫卓7.5 mg／次，可重復注射。心率低于50次／min持續＞3 min， 靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，心率高于130次／min持續＞1 min，靜脈注射艾司洛爾10 mg／次，可重復注射。 使用上述血管活性藥物者排除本實驗。

1.2.2 氣管插管條件評估 1級：聲門暴露及氣管插管過程順利，無嗆咳或肢動；2級：聲門暴露及氣管插管過程順利，稍有嗆咳或肢動；3級：聲門暴露及氣管插管過程困難，有明顯嗆咳或肢動；4級：無法進行氣管內插管。氣管插管條件1或2級為良好，同時觀察患者有無皮膚潮紅及支氣管痙攣等癥狀。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件統計學處理，所有定量資料均采用均數標準差（±s）表示，組內比較采用t檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 3組患者年齡、性別、體重、ASA無明顯差異見表1。另外，病種也無統計學差異。3組患者為同一麻醉醫師一次性插管成功，均未使用血管活性藥物，無一例發生心腦血管等并發癥，氣管插管前后血流動力學變化見表2，組間比較均為Z1組、Z2組分別與Z3組比較。

表1 3組患者一般情況（n＝24）

2.2 氣管插管條件評估結果 Z3組均達到1級插管條件，Z2組2級插管條件6例，其他為均達到1級插管條件，Z1達到2級插管條件10例，3級插管條件5例，其他為1級插管條件，三組均無四級插條件的，可能與其他鎮痛鎮靜藥物相互作用有關。

3 討 論

順式苯磺酸阿曲庫銨是一種新的強效、中時效的非去極化肌松藥，既具有阿曲庫銨的代謝特點，又具有維庫溴銨對心血管影響小的優點，被認為是目前較為理想的新一代肌松藥［1，2］。 同時，也適合于肝腎功能異常的患者［3］，是一種有廣闊前景的肌肉松弛藥。但是筆者發現，根據說明書給予2倍或3倍ED95劑量，按給藥作用時間后插管，大部分患者嗆咳反射仍很明顯，有部分甚至有插管困難的現象，導致循環發生劇烈變化，即插管反應。全麻氣管插管同手術刺激一樣可引起機體產生劇烈的應激反應，統稱為“插管應激反應”。有研究證明氣管插管的刺激強度遠高于手術切皮引起的反應［4］。在患者綜合狀況不變，應用其他藥物不變的情況下，只改變順式阿曲庫銨誘導劑量插管的前提下，發現插管反應則明顯減輕。如本文中，在Z1與Z3組間比較，在T2時間點，HR、SBP、DBP比較，P＜0.01；T3時間點，SBP比較，P＜0.05；T4時間點，HR，SBP比較，P＜0.01。 在Z2組與Z3組比較，在T2時間點，SBP、DBP比較，P＜0.01； 在T4時間點，SBP P＜0.01，HR P＜0.05。 與聞大翔等［5］的順式阿曲庫銨ED95為0.56 mg／kg誘導插管，減輕插管反應的報道具有一致性。本文結果與說明書的使用上有較大的差別，筆者分析為：由于該藥具有特有的代謝方式，即Hofmann消除［6］。說明書上的數據，可能是廠家技術人員使用的是剛生產出來順式阿曲庫銨，或者是嚴格按低溫保存的藥品，最低限度地減少了藥物效價的消耗，從而保證了藥物的藥效。而筆者臨床使用的藥物是通過藥品銷售員，運輸，庫存，甚至醫院本身的庫存保管等環節，可能在某個環節沒有完全按低溫保存處理，從而導致藥效下降。然而，氣管插管需要良好的肌松。如果肌松不好，則會導致通過麻醉科醫師自身的強大力量，達到聲門良好暴露的目的，同時也降低插管效率，從而出現導致不同強度的插管反應。插管主要包括喉鏡暴露聲門和氣管導管插入兩個過程，喉鏡暴露聲門期間血壓變化最大，而氣管導管插入時心率變化最明顯。喉鏡暴露聲門操作，由于直接刺激會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平增高，表現為交感神經興奮、兒茶酚胺等激素水平升高和血流動力學變化。無論是刺激強度改變，還是麻醉藥深度增減，均可改變應激反應的程度，以往眾多研究證明，達到同樣臨床麻醉鎮靜深度下，選擇不同的麻醉藥及不同劑量對應激反應的影響是不一樣的［7］。因此，如何預防氣管插管引起的應激反應一直受到麻醉科醫師的高度重視。本組研究應用不同劑量的順式苯磺酸阿曲庫銨行誘導后完成氣管插管，觀察血流動力學變化。筆者發現，靜脈注射0.3 mg／kg的順苯磺酸阿曲庫銨，可有效預防氣管插管引起的心血管反應，氣管插管后血流動力學較Z1、Z2組患者平穩。另外，如果長期不能順利插管，則會使患者CO2蓄積，這就是Z1組，在T3、T4時間點HR、SBP、DPB仍然顯著高于基礎值的原因之一。綜上所述，臨床應用注射順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg／kg誘導插管，能顯著減輕氣管插管的插管反應。

表2 3組患者全麻誘導期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

表2 3組患者全麻誘導期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

注：與Z3組比較，t0.05＝2.021，t0.01＝2.704，t0.001＝3.551，＊P＜0.05，#P＜0.01

組別 基礎值（T0） 誘導后（T1） 插管畢（T2） 1 min（T3） 3 min（T4） 5 min（T5）SBP Z1組 115.1±7.2 91.3±5.3# 137.3±25.4# 124.1±13.2＊ 111.2±6.1 96.1±8.2 Z2組 110.2±5.3 89.5±10.1# 125.6±21.5＊ 121.2±11.4＊ 103.4±5.5 95.4±9.2 Z3組 112.2±8.4 93.4±7.2# 107.7±11.7 115.3±10.1 95.6±5.4 96.2±7.4 DBP Z1組 66.3±7.1 48.2±8.4# 85.2±18.1# 69.3±12.4＊ 47.1±6.5＊ 48.3±6.4 Z2組 70.5±6.3 51.4±6.6# 83.5±14.2＊ 66.7±10.3 49.8±8.9 47.2±8.5 Z3組 68.2±8.4 49.3±7.6# 73.8±9.4＊ 63.2±8.3 48.3±5.2 48.3±7.1 HR Z1組 81.1±15.2 80.2±13.3 100.2±19.1# 87.5±19.4＊ 86.3±18.5＊ 84.2±12.4 Z2組 78.2±15.4 75.5±10.7 85.5±14.5＊ 86.3±18.5＊ 83.6±14.7 79.8±15.9 Z3組 75.1±15.3 74±12.3 84.7±11.2＊ 78.3±16.1 73.2±15.2 77.4±13.3

［1］Puhringer FK，Heier T，DodgsonM，et al.Double blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium and vecu ronium induced neuromuscular block in adult and elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：364－371.

［2］True CA，Carter PJ.A comparison of tubocurarine，rocuronium，and cisatracurium in the prevention and reduction of succinylcholine－in－ducedmuscle fasciculations［J］.AANA J，2003，71（1）：23－28.

［3］朱宇麟，景桂霞，趙 鴿，等.順苯磺酸阿曲庫銨在肝移植患者應用中的肌松效果及安全性［J］.廣東醫學，2009，30（4）：588－589.

［4］Del RVM，Gallego GJ，Soliveres RJ，et al.Bolus administration of fentanyl vs continuous perfusion of remifentanil for control of hemo－dynamic response to laryngoscopy and orotracheal intubation：A randomized double－blind trial［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2009，56（5）：287－291.

［5］ 聞大翔，陳錫明，杭燕南，等.Pharmacodynamics of Cisatracurium in PatientsUndergoingRenal Transp lantation［J］.上海第二醫科大學學報，2002，06（22）：517－519.

［6］Hoffmann W，Schwarz U，RuoffM，et al.Effects of priming technique on onset profile of cisatracurium［J］.Anaesthesiol Reanim，1999，24（5）：130－133.

［7］倪春艷，王東昕，劉繼鑫，等.不同劑量順式阿曲庫銨用于全麻氣管插管的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2008，12（24）：1078－1079.