老年失眠癥中醫證治淺探

劉 帥 李志鵬

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

指導：郭宏敏

老年失眠癥中醫證治淺探

劉 帥 李志鵬

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

指導：郭宏敏

從營衛失和論治老年失眠癥應注意調和營衛，祛除導致營衛失和的誘因；從氣虛血瘀論治老年失眠癥治法應為益氣活血，養心安神；從陰虛火旺論治老年失眠癥應以養陰清熱，調和陰陽為治療大法；從臟腑虛實論治老年失眠癥應標本兼顧，調理臟腑虛實。附驗案4則以說明。

失眠癥 中醫病機 中醫藥療法 老年人

老年失眠癥是發生于老年人群中，以入睡困難或維持睡眠障礙（易醒、早醒和再入睡困難）為特征，導致睡眠時間減少或質量下降不能滿足個體生理需要，明顯影響日間社會活動或生活質量[1]。中國睡眠研究會公布的一項最新調查結果顯示，中國老年人失眠的發生率為38.2%，并且發生率隨年齡的增大而增高。老年人失眠不僅影響老年人平時的生活質量，長期失眠還可誘發或加重自身心腦血管、神經系統等相關疾病發生率。中醫藥治療有其特色內涵，茲就老年失眠癥相關病因病機及治則治法探討如下，以期為中醫治療這一疾病提供參考。

1 老年失眠癥病因病機

老年失眠癥在中醫古籍中無相對應病名，但從其臨床癥狀判斷應屬于中醫學 “不寐”、“目不瞑”、“不得臥”、“無眠”等范疇。其常見病因病機可分別從營衛失和、氣虛血瘀、陰虛火旺、臟腑虛實四個方面闡述。

1.1 營衛失和致失眠 營氣，是與血共行于脈中之氣。衛氣，是運行于脈外之氣。營衛合和，才能維持正常的腠理開合、正常的體溫、晝精而夜寐；反之，若營衛不和，可出現無汗或汗多、惡寒發熱、晝不精而夜不寐。正如在《黃帝內經》中記載:“老者……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。”老年人不僅營衛俱衰，衛氣內伐，導致營衛失和引起失眠，而且邪氣內擾，影響衛氣不能入陰也可導致失眠。如《靈樞·邪客》中曰:“（衛氣）晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分，間行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛故目不暝。”

1.2 氣虛血瘀致失眠 氣、血是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血、血能載氣。氣血調和，能維持人體晝精夜寐的生理功能，反之會出現夜不能寐的病理狀態。老年人年高氣血漸虧，氣虛推動無力，瘀血內生，或血虛陰凝成瘀，心脈瘀阻，心神失養，引發不寐。正如《黃帝內經》中記載:“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏……故晝不精，夜不暝。”王清任在《醫林改錯》中曰:“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀。”

1.3 陰虛火旺致失眠 陰陽是中醫學八綱辨證的總綱，正常情況下，陰陽處在消長平衡的狀態，若出現陰陽的偏勝或偏衰，便會出現相應的病理變化。失眠癥病機從陰陽關系講如《素問·逆調論》曰:“陰陽逆不得從其道，故不得臥也。”陰陽交濟，水火協和，陽和于陰則為寐，陽出于陰則為寤也。人至老年，肝腎之陰漸虧，如《素問·上古天真論》云:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；“丈夫……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發去”。老年人多陰虛陽亢，相火妄動，上擾心神而失眠。正如清代馮兆張在 《馮氏錦囊》中提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。

1.4 臟腑虛實致失眠 《素問·逆調論》云:“胃不和則臥不安。”金元朱丹溪在《癥因脈治》中著重指出:“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”清末丁甘仁從臟腑角度闡述失眠的病因病機，認為失眠大要不外乎心腎，涉及肝、脾胃。腎主水，心主火，若心腎相交，水火既濟則能入寐，若腎陰不足，水不濟火，心火獨亢于上，腎水獨寒于下，心腎不交，則為不寐，此不寐之本也。在此基礎上，或伴情志不暢，氣滯血瘀，肝陽上擾；或損傷脾胃，胃失和降，脾失健運，痰濕中阻，擾及神明。

2 老年失眠癥之論治

2.1 從營衛失和論治 老年人多營衛衰少或營衛之道澀，引起營衛失和導致失眠。周慎總結從營衛失和角度治療老年失眠癥診療思路如下:①痰熱阻隔，衛氣不能入營陰，治宜化痰通陽，調和營衛，方選半百鎮魂湯加減:法半夏10g，川百合30g，廣陳皮10g，云茯苓10g，石菖蒲10g，廣郁金10g，生地黃15g，炒酸棗仁30g。夜交藤30g，靈磁石（先煎）30g，生龍齒（先煎）30g。方中法半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、郁金合用化痰通陽，百合、生地黃、酸棗仁、夜交藤養陰斂陽安神，龍齒、磁石合用鎮靜安神，諸藥共用化痰清熱通陽，使營衛調和而入寐。②陰血虧虛不能配陽，衛氣不能入營陰，治當育陰抑陽，調和營衛，方選酸棗鎮魂湯加減:炒酸棗仁45g，炒白芍15g，知母10g，炒當歸10g，獲神10g，川芎6g，川黃連5g，夜交藤30g，生龍齒（先煎）30g，靈磁石（先煎）30g，炙甘草6g。方中酸棗仁、當歸、白芍、川芎養血育陰，知母、黃連、龍齒、磁石抑陽安神，夜交藤、茯神同為調營安神之品，各藥共奏補陰斂陽之效，使衛氣入營陰而入寐。[2]江蘇省中醫院老年科郭宏敏主任醫師認為從營衛失和角度治療老年失眠癥應注意調和營衛，而祛除導致營衛失和的誘因是治療的關鍵。筆者隨郭師臨證，見其從營衛失和角度治療老年失眠癥，臨床上取得了良好的治療效果。

案1.劉某某，男，65歲，農民。2013年11月20日初診。

患者自訴失眠多夢半年余，常徹夜心煩失眠，似睡非睡，多夢易醒，汗出惡風，白天神疲乏力，頭暈目眩，曾行頭顱MRI無明顯異常，口干、口苦，納差腹脹，大便干，小便正常。觀其形體肥胖，情緒煩躁，舌質紅、苔白膩，脈浮緩。四診合參，辨證屬營衛不和，痰熱郁阻。治以化痰通陽，調和營衛之法。方選半百鎮魂湯合桂枝湯加減。處方:

法半夏10g，川百合30g，廣陳皮10g，云茯苓10g，生地黃 15g，石菖蒲10g，廣郁金 10g，酸棗仁30g，夜交藤15g，生龍齒（先煎）30g，靈磁石（先煎）30g，桂枝6g，炒白芍10g，瓜蔞仁15g，川黃連6g，石斛15g，竹茹12g，厚樸10g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年11月27日二診:患者自訴汗出、口干、口苦、腹脹、便干均較前好轉，夜間能睡眠3~4h，但仍納差，原方加炒谷芽15g、炒麥芽15g，繼進7劑。

2013年12月3日三診:患者納食轉佳，精神狀態較前好轉，能安然入睡5~6h，上方繼服14劑鞏固療效。后隨訪半年病情平穩。

2.2 從氣虛血瘀論治 譚同來等[3]從氣虛血瘀論治老年失眠癥，選用“益氣活血安神湯”治療。基本方組成如下:炙黃芪15g，潞黨參10g，三七粉（沖服）6g，紫丹參20g，酸棗仁15g，炒當歸15g，炙五味子6g，夜交藤15g，合歡皮15g。夾痰者加云茯苓10g、炒白芥子6g；兼熱證者加蓮子心10g、知母12g。結果證實益氣活血安神湯對老年失眠癥有較好療效。以方測證，通過分析益氣活血安神湯藥物功效:方中黃芪、黨參益氣，三七、丹參活血，酸棗仁、當歸、五味子、夜交藤、合歡花養血安神。從中可知老年失眠癥多以氣血虧虛為主，內生以血瘀為主的病理產物。正如張景岳云:“無邪而不寐者，必營氣之不足也。營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍，宜以養營、養氣為主治，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸癥自退。”江蘇省中醫院老年科胡鐵城主任醫師從氣虛血瘀角度治療老年失眠癥取得了良好療效，其認為治療本病應標本兼顧，補其不足，瀉其有余，治則為益氣活血、養心安神。

案2.吳某某，女，78歲，退休工人。2012年6月10日初診。

患者2月前無明顯誘因出現夜寐欠安，入睡困難，甚則徹夜難眠，虛煩不安，常伴手足麻木，頭刺痛，眩暈，神疲乏力，倦怠懶言，納食欠佳，大便干結不易解，小便正常，舌黯淡、苔薄，脈弦細。四診合參，辨證為氣虛血瘀證。治法為益氣活血，養血安神。方選益氣活血安神湯加減。處方:

潞黨參10g，炙黃芪 15g，紫丹參 20g，三七粉（沖服）6g，炒當歸15g，酸棗仁15g，夜交藤15g，合歡皮15g，炙五味子6g，焦山楂15g，焦神曲15g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2012年6月17日二診:患者睡眠較前改善，大便易解，能睡3~4h，精神狀態較前好轉，但手足麻木仍作，前方加醋香附15g、宣木瓜15g、川芎12g，繼服7劑。

2012年6月24日三診:自訴諸證較前減輕，效不更方，繼服14劑鞏固療效。后隨訪兩年病情平穩。

2.3 從陰虛火旺論治 人體睡眠的功能活動與陰陽的出入潛伏相關，晝主陽，夜主陰，晝則陽出于陰，夜則陽入于陰，從而維持睡眠的晝醒夜寐，正如《靈樞·寒熱病》云:“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”腎為陰陽之本，大多數年輕人睡眠一般入睡快，睡的沉，夜間不易醒，早上起床較晚，而老年人恰恰相反，這是由年輕人與老年人各自的生理特點決定的。心主神志，老年失眠癥離不開心的功能活動，因心臟本身的病變，或者它臟影響心臟的生理變化，都可導致失眠的發生。心腎二臟密不可分，心腎相通，而失眠的發生往往是二者相互影響的結果，腎主水，心主火，如《古今醫統》謂:“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得寐者。”劉海燕[4]根據臨床經驗得出老年失眠癥從陰虛火旺論治，其臨床應用養陰清熱、調和陰陽的治療大法，以朱砂安神丸合酸棗仁湯加減取得了較好的臨床療效。

劉海燕等[5]觀察養陰清熱法治療老年人失眠的臨床療效:采用隨機平行對照試驗方法，將50例老年失眠患者分為養陰清熱劑組25例、對照組25例，治療4周。采用中醫癥狀積分、匹茲堡睡眠質量指數、臨床療效評定療效。結果:養陰清熱劑組的總有效率96%，顯效率84%，對照組分別為24%及0。兩組比較有非常顯著性差異（P<0.01）。說明養陰清熱法治療老年人失眠療效確切。

案3.陳某某，女，82歲，退休干部。2013年4月9日初診。

患者1年前無明顯誘因出現睡眠欠佳，夜間睡眠一般從24時至次日4時，醒后不能入寐，五心煩熱、盜汗，自訴次日精神欠佳，疲勞乏力，腰酸背痛，血壓欠穩，當時測血壓示:150/95mmHg，平素情志不暢，思慮較多，納谷不香，既往有“心臟支架植入術”病史3年，高血壓病史20余年，舌質紅少苔有裂紋，脈弦細。四診合參，辨證為陰虛火旺證。治法為養陰清熱、鎮靜安神。方選朱砂安神丸合酸棗仁湯加減。處方:

生地黃15g，天冬10g，當歸10g，黃連6g，肉桂（后下）2g，炙遠志10g，煅龍齒（先煎）20g，酸棗仁30g，柏子仁30g，茯神15g，太子參15g，紫丹參30g，炙五味子6g，焦山楂10g，焦神曲10g，炙甘草5g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年4月16日二診:患者訴夜寐較前改善不明顯，但煩熱、盜汗較前好轉，舌脈如前，前方酸棗仁加量為40g，柏子仁加量為40g，繼服7劑。

2013年4月23日三診:患者自訴能睡5h左右，但胃納乏味，口干，舌脈如前，前方去焦楂曲，加山藥12g、蘆根15g，繼服7劑。

2013年4月30日四診:患者自訴睡眠明顯改善，能睡5~6h，精神狀態較前好轉，血壓控制良好，繼服14劑鞏固療效，隨訪半年病情平穩。

2.4 從臟腑虛實論治 羅文軒等[6]認為老年失眠癥病因雖多，但總與肝腎、心、脾胃等臟腑虛實有關，其中以心腎不足為主，又可夾雜氣滯、血瘀、痰濁等病理產物。其通過使用中藥湯劑“補腎安神湯”治療老年失眠癥142例進行臨床療效觀察。“補腎安神湯”藥物組成如下:熟地黃15g，山茱萸15g，懷山藥20g，炙五味子10g，炒當歸15g，酸棗仁12g，茯神10g，夜交藤10g，川芎10g，紫丹參12g，川百合10g，懷牛膝12g。化裁法:汗出多者，加浮小麥20g、煅牡蠣20g；情志不舒者，加郁金12g、醋柴胡10g；頭暈頭痛者，加白芷10g、明天麻10g；腰背酸痛者，加宣木瓜15g、桑寄生15g。方中地黃、山萸肉、五味子、牛膝、山藥補益肝脾腎，酸棗仁、茯神、夜交藤、百合養心安神，當歸、川芎、丹參活血理氣通絡。臨床觀察結果證實補腎安神湯治療老年性失眠療效確切。

袁拯忠等[7]亦認為老年失眠癥從腎論治可獲得較好療效。其臨床運用六味地黃湯、百合地黃湯等經典補腎方化裁，以補腎寧神為根本大法，通過調理臟腑虛實治療老年失眠癥取得了良好療效。靳榮華等[8]也認為老年失眠癥以腎精虧虛為本，以痰、火、瘀為標，治法多以補腎填精為主，佐以清熱、化痰、祛瘀，兼以寧心養神、重鎮安神對癥治療。江蘇省中醫院老年科張彪主任醫師認為老年失眠癥的病理屬性多屬本虛標實之證，以心、腎、肝、脾胃等臟腑虧虛為本，主要責之心、腎，以氣滯、血瘀、痰濁等病理產物為標，治療應標本兼顧，調理臟腑虛實。

案4.李某某，男，66歲，農民。2013年12月1日初診。

患者1年前無明顯誘因出現失眠健忘，入睡困難，早醒，每日最多睡眠4~5h，次日常昏昏欲睡，平素形體消瘦，腰酸背痛，疼痛部位固定，為針刺樣疼痛，盜汗，有右股骨頸跌仆骨折病史3年，曾在當地醫院診斷為骨質疏松癥，納食一般，五更瀉，夜尿3~4次，舌淡黯、苔薄，脈沉細。四診合參，辨證為腎精虧虛兼雜血瘀證，治法當補腎填精安神，兼以活血通絡。方用六味地黃丸合百合地黃湯加減。處方:

熟地黃15g，百合15g，山茱萸15g，山藥15g，炒白術15g，五味子10g，當歸15g，川芎12g，丹參20g，川牛膝15g，酸棗仁30g，茯神10g，夜交藤15g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年12月8日二診:患者訴能入睡5h左右，精神狀態好轉，但五更瀉、夜尿次數、腰酸背痛改善不明顯，前方加入補骨脂10g、仙靈脾20g、烏藥15g、紅花10g、地龍10g，繼服7劑。

2013年12月15日三診:患者自訴諸癥皆減，繼服14劑鞏固療效。隨訪半年病情平穩。

3 結語

以上分別從營衛失和、氣虛血瘀、陰虛火旺、臟腑虛實四個方面闡述老年失眠癥，只要以辨證施治為前提，均可獲得較好的臨床效果。隨著人口老齡化的提前到來，老年失眠癥已經成為常見的老年性疾病，需要我們醫務工作者引起足夠重視。我們應努力發掘、總結中醫學關于老年失眠癥的病因病機及其治則治法，以求指導臨床實踐，取得更好的療效。

[1] 李七一.中醫老年病學.北京：中國中醫藥出版社，2009：186

[2] 彭玉娟.周慎從《內經》衛氣運行理論治療失眠癥經驗.湖南中醫雜志，2013，29（11）：21

[3] 譚同來，眭湘宜.益氣活血安神湯治療老年人失眠46例總結.湖南中醫雜志，2006，22（5）：12

[4] 劉海燕.老年人失眠診治心得.四川中醫，2013，31（2）：48

[5] 劉海燕，王晗，張彪，等.養陰清熱法治療老年人失眠療效評價.中華中醫藥學刊，2008，26（1）：85

[6] 羅文軒，齊亮，陳平國，等.“補腎安神湯”治療老年性失眠75例臨床觀察.江蘇中醫藥，2014，46（2）：47

[7] 袁拯忠，葉人，何金彩.老年人失眠從腎論治.上海中醫藥雜志，2007，41（17）：31

[8] 靳榮華，朱穎文.老年性失眠的中醫藥治療方法與思路.光明中醫，2005，20（2）：46

編輯：傅如海

R256.23

A

1672-397X（2015）02-0010-04

劉帥（1986-），男，碩士研究生，研究方向為中醫內科老年病學。liu2007shuai@163.com

2014-07-12