金匱腎氣丸治療慢性腎臟病的研究進展

★ 王榮 于俊生 (1．青島大學醫學院 山東 青島266071;2．青島市海慈醫療集團 山東 青島266033)

金匱腎氣丸(以下簡稱腎氣丸)具有補益腎氣，溫陽利水之功效，是治療腎氣虧損、水液代謝失常的代表方劑。近年來腎氣丸在治療慢性腎臟病(CKD)方面得到廣泛應用，現綜述如下。

1 金匱腎氣丸方證特點

腎氣丸出自東漢張仲景之《金匱要略》，主治腎氣虛弱，膀胱氣化不利，開闔失司，小便蓄泄無常。該方配伍嚴謹，是溫補腎氣的經典方，方以桂枝、附子各一兩為君溫經暖腎，總督諸陽，振奮陽氣，以助膀胱氣化;用干地黃八兩、薯蕷四兩、山茱萸四兩來滋養腎肝脾而益精血為臣。對其配伍意義，清·吳謙《醫宗金鑒·刪補名醫方論·卷二》“八味地黃丸”條下引柯琴所言:“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣”。正如張介賓說:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”(《類經》卷14)。如此相配則陰陽相生，剛柔相濟，使腎之元氣生化無窮。再以茯苓、澤瀉合用淡滲利濕。腎氣丸中的丹皮，活血散瘀并清瀉腎中伏火。由于本方寓溫補腎氣、濕瘀同治之法于一體，故在慢性腎臟病中較多運用。

2 腎氣丸治療慢性腎臟病的實驗研究

劉欣等［1］用金匱腎氣丸干預小鼠腎陽虛模型，結果表明金匱腎氣丸可抑制血漿內皮素水平升高而糾正腎陽虛小鼠體內舒縮血管物質的動態平衡失調，這可能是其發揮溫陽作用的分子機制之一。

展照雙［2－3］通過研究發現腎氣丸不同劑量配比對慶大霉素腎損傷大鼠腎功能及電解質有影響，肉桂附子用量以原方比例為佳，干地黃、牡丹皮的用量比例較原方所用比例減少更能保護腎功能，腎氣丸原方用量配比對實驗性腎損傷大鼠紅細胞、血紅蛋白的影響較明顯，改善貧血療效較優，為臨床防治腎性貧血提供可靠依據。

黃飛［4］采用慶大霉素造模發現Notch2/hes1信號通路可能是慶大霉素誘導腎損傷及修復過程中的重要角色之一，腎氣丸可能通過抑制Notch2/hes1信號通路減輕腎臟損傷并促進腎小管上皮細胞修復。

研究顯示［5－6］用勞倦過度加慶大霉素制造腎虛模型，分為模型組、右歸丸、腎氣丸、空白組，3組同時造模。觀察腎氣丸與右歸丸對實驗腎功損傷大鼠血清尿素氮(BUN)，血清肌酐(Cr)變化情況及病理變化的影響，結果發現模型組、右歸丸組與腎氣丸組Cr均有恢復趨勢，且腎氣丸組較其他組更具有效性，而空白組Cr檢驗對比不明顯。病理切片顯示:模型組、右歸丸組、腎氣丸組均有病理損傷，模型組、右歸丸損傷嚴重，腎氣丸組損傷相對輕。模型組、腎氣丸組、右歸丸組用藥后組間Cr、Bun、Renin、AngII、ALD無統計學意義(P＞0．05)。表明腎氣丸組對腎損害修復情況優于右歸丸及模型組，腎氣丸補腎溫陽的功效較為明確，更適合于治療腎功能損傷，尤其是兼有水液代謝障礙的腎陽虛患者。

3 腎氣丸治療慢性腎臟病的臨床研究

3．1 腎氣丸在慢性腎小球腎炎中的應用 慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)多病程長，腎氣丸用于不同程度的水腫、高血壓，尿中潛血、蛋白持久不消，雙下肢、雙足發涼，小便清長，夜尿頻多等屬腎氣、腎陽虛者。研究表明［7］通過臨床實踐表明金匱腎氣丸治療慢性腎小球腎炎脾腎陽虛型，取得滿意療效，值得推廣。魯麗［8］采用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減治療慢性腎小球腎炎，并與腎復康治療進行對照觀察，結果兩方合用總有效率為96．6%，且降低了患者SCr、BUN、24小時尿蛋白定量、及1小時尿紅細胞數，提高了血紅蛋白等相關檢查指標，使慢性腎小球腎炎患者的臨床癥狀和體征得到明顯的改善，從而延緩了慢性腎小球腎炎的進程。

羅茜［9］觀察IgA腎病患者82例，對照組40例，采用常規治療及厄貝沙坦，治療組42例在對照組治療基礎上，加用腎氣丸治療，兩組總有效率比較，治療組顯著高于對照組，經統計學處理差異有統計學意義(P＜0．01)，結果提示腎氣丸聯合厄貝沙坦可有效減輕IgA腎病患者蛋白尿水平。

3．2 腎氣丸在腎病綜合癥(NS)中的應用 NS起病多表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥，可伴有高度水腫及高脂血癥，臨床上多以激素及利尿消腫，活血化瘀治療為主，但歷經醫治或長期運用激素、苦寒通利之品，易傷及腎陰，陰虛則陽無所生，最終可出現陰陽俱虧的臨床表現，如畏寒，身重，腰痛，小便不利，舌體胖大，苔薄白，脈沉緊等。曾浪泉［10］通過觀察發現患者在常規激素治療的基礎上結合中醫辨證加服腎氣丸治療總有效率為95．5%，表明腎氣丸加減方結合激素治療NS比單純激素治療有更好療效，其能減輕蛋白尿，增強免疫，減少不良反應，縮短療程，使患者康復更快。

3．3 腎氣丸在高血壓腎病中的應用 高血壓腎病患者一般有長期的高血壓病史，早期表現為夜尿增多，繼之出現蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，常伴有動脈硬化性視網膜改變和左室肥大等。中醫學認為高血壓病日久損及腎臟，腎氣丸適用于臨床表現為面色蒼白，行寒怕冷，顏面、下肢或周身浮腫，惡心、嘔吐，納差乏力，尿少或夜尿頻多，舌體胖，舌質淡，脈沉細者。馮筱珊［11］采用隨機平行對照法將76例高血壓腎病患者分為2組，對照組36例給予阿托伐他汀治療，治療組40例用阿托伐他汀聯合金匱腎氣丸治療，結果發現治療組總有效率95%，對照組總有有效率77．78%，兩組差異有顯著意義(P＜0．05)，血壓指標、腎功能指標兩組均有改善，治療組改善優于對照組(P＜0．05)。研究表明腎氣丸聯合西藥治療高血壓腎病效果顯著，能有效改善高血壓及腎功能水平。

3．4 腎氣丸在糖尿病腎病(DN)中的應用 DN是糖尿病主要的微血管病變嚴重并發癥之一，臨床上以糖尿病患者出現持續性蛋白尿為主要標志。中醫學認為DN的病機是:消渴病日久，陰損及陽，陰陽俱虛，腎體受損，腎用失司所致。金匱腎氣丸滋腎助陽，扶正固本，陰陽雙補，是治療DN的重要方劑之一。

佘衛吉［12］將52例DN患者在堅持飲食治療的基礎上隨機分成兩組，治療組26例，方擬用金匱腎氣丸合四君子，對照組26例，用阿卡波糖(拜糖平)50～100mg/次，3次/日，結果顯示中藥組總有效率85．4%;西藥組總有效率65．5%兩組總有效率差異有顯著性(P＜0．05)，提示本方對早期DN蛋白尿的治療有較好療效。

李青［13］選取60例糖尿病腎病III期患者，隨機分成觀察組與對照組，每組各30例，在常規治療基礎上，觀察組給予金匱腎氣丸和美卡素聯合治療，對照組僅給予美卡素治療，治療后尿蛋白排泄率、血清肌酐含量均有明顯下降，觀察組療效優于對照組;同組中治療前后尿蛋白排泄率均明顯降低(P＜0.001)，說明金匱腎氣丸聯合美卡素治療III期糖尿病腎病具腎病具有降低尿蛋白排泄率從而改善腎功能的作用。

吉紅玉［14］將97例糖尿病腎病Ⅳ期患者隨機分為2組，對照組49例給予常規用藥加愛西特治療，治療組48例，在對照組治療基礎上加用腎氣丸加減湯藥口服及直腸滴入，觀察發現治療組總有效率為77．55%，對照組為54．17%，2組間總有效率比較、治療前后肌酐比較及治療后組間比較，差異均有顯著意義(P＜0．05)。

3．5 腎氣丸在慢性腎功能衰竭(CRF)中的應用CRF是腎臟結構及其功能出現不可逆的變化，并出現血肌酐、尿素氮等毒素在體內積聚及多系統的并發癥。腎氣丸用于CRF病至終末期，病人出現陰陽兩虛的癥狀，如精神萎靡，極度乏力，頭暈眼花，腰膝酸軟，口干咽燥，惡心嘔吐，大便干，下肢全身浮腫，肌膚甲錯，舌質淡，苔白膩，脈沉細等。李建秋［15］認為慢性腎衰竭血液透析患者多屬脾腎陽虛型，用金匱腎氣丸治療后患者脾腎陽虛的臨床癥狀較治療前明顯改善，臨床療效顯著，總有效率為92．5%。

陳運蘭［16］觀察脾腎陽虛型尿毒癥患者50例，隨機分成A常規透析組，B透析加金匱腎氣丸組，每組患者25例，觀察2組患者治療透析后，血液中小分子毒素(BUN、Scr)和中、大分子(β2－MG、PTH)的變化，結果與A組比較，B組患者BUN、Scr下降有統計學意義(P＜0．05);β2－MG和PTH下降無統計學意義(P＞0．05)，服用金匱腎氣丸的患者臨床癥狀有所減輕、且能抑制脾腎陽虛型尿毒癥患者體內小分毒素的形成，以此達到治療作用，但金匱腎氣丸對降低尿毒癥患者血液對中大分子毒素的作用不明顯。

張旭［17］通過采用六君子湯合金匱腎氣丸聯合西醫治療，對照組單純采用西醫治療，結果發現與對照組比較，觀察組治療后白蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白水平升高，前白蛋白水平降低，SGA評分降低(P＜0．05)，說明六君子湯合金匱腎氣丸輔助治療腎臟病腹膜透析相關性營養不良的療效確切，優于單純西醫對照組。

4 結語

大量的研究表明腎氣丸在治療CKD方面療效確切，實踐證明其能明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質量，但CKD的防治是一個復雜而漫長過程，眾多學者對CKD的辨證分型缺乏統一的認識，臨證大多采用蘊含醫者經驗的復方制劑(腎氣丸加味)，其療效難以比較，且復方制劑作用復雜，通過多途徑發揮作用，也給闡明其機理、指導臨床帶來一定困難，因此腎氣丸復方治療CKD機制的分子水平的研究仍需進一步深化。

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