肛裂的中醫(yī)藥治療概況*

肛裂的中醫(yī)藥治療概況*

★楊佳佳1*第一作者：楊佳佳。E-mail:yjs22011273@163.com。陳新靜2孫建華2肖秀麗1*通信作者：肖秀麗，博士，副主任醫(yī)師。張海巖1(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海 201900；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海 201437)

摘要：肛裂是齒線下肛管皮膚全層裂開后形成潰瘍，屬中醫(yī)學(xué)“鉤腸痔”“裂痔”范疇。目前人群發(fā)病率較高，臨床治療分為保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)療法創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而不易被患者接受，因此安全、有效的保守療法是臨床醫(yī)生的第一選擇。本文總結(jié)了近年來肛裂各種中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢及缺點(diǎn)，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：肛裂；中醫(yī)藥治療

肛裂是齒線下肛管皮膚及皮下組織裂開后形成的缺血性潰瘍，其與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm。肛裂為肛腸科常見疾病，人群發(fā)病率為2.19%，?？凭驮\率約占14%[1]，其中約10%為陳舊性肛裂。肛裂多發(fā)于后正中線，只有不到1%的肛裂患者前后同時(shí)發(fā)病。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”“裂痔”等，《醫(yī)宗金鑒》說：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也”。其認(rèn)為陰虛津虧或熱結(jié)腸燥而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，致使肛門皮膚裂傷，日久形成慢性潰瘍。國外學(xué)者Klosterhalfen等[2]通過血管造影證實(shí)正常人肛后聯(lián)合處為血液供應(yīng)的薄弱區(qū)。同時(shí)Lund[3]也通過組織學(xué)研究表明齒線附近肛后的血管分布明顯少于其他區(qū)域。Schouten[4]通過多普勒研究證實(shí)肛裂患者的肛管靜息壓(MARP)明顯高于正?；颊?，同時(shí)該處的肛管皮膚血流灌注壓(ADBF)卻明顯低于其他區(qū)域。隨著理論研究的不斷深入，目前公認(rèn)肛裂的發(fā)生是由于缺血-痙攣-再缺血這一惡性循環(huán)導(dǎo)滯。

臨床上肛裂治療方法多樣，其中中醫(yī)藥治療主要通過改善患者排便習(xí)慣，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，緩解裂口疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合治療肛裂。由于其簡便易行，療效肯定而更容易被患者接受，本文將近年來中醫(yī)藥治療肛裂的諸多方法總結(jié)如下。

1口服中藥治療

中醫(yī)學(xué)重視結(jié)合整體、辨證施治，根據(jù)患者不同情況，采用個(gè)性化的治療方案。把握瀉熱通便、養(yǎng)陰生津、理氣活血的總體原則辨證施治。丁宇麗[5]認(rèn)為便秘既是肛裂的癥狀，也是引起肛裂的主要致病因素，在治療上重用通便藥物，同時(shí)采用當(dāng)歸、桃仁等消腫止痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)；白芷去腐生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。其將肛裂分為四型，分別為熱結(jié)腸道型、濕熱下注型、陰虛腸燥型及陰血虧虛型，其針對(duì)不同證型加以辨證施治治療慢性肛裂患者45例，其中30例患者達(dá)臨床治愈，總有效率為95.6%。李積良[6]采用中藥自擬方松解湯(玄參、生地、麥冬等)口服加熏洗治療慢性肛裂60例，所有患者均一次性治愈，平均愈合天數(shù)15d，隨后半年隨訪無復(fù)發(fā)。周孜[7]認(rèn)為肛裂病位在腸，實(shí)則在肝，并采用平肝降逆法治療單純肛裂105例，方中代赭石平肝降逆，大黃通便導(dǎo)滯，白芍、肉桂養(yǎng)陰柔肝，治療組針對(duì)疼痛、出血、便秘等癥狀明顯改善，總有效率均達(dá)95%以上。黃賢金[8]采用麻杏石甘湯加減治療肛裂患者50例，筆者依據(jù)“肺與大腸相表里”，“諸氣者，皆屬于肺”的理論，采用麻黃宣肅肺氣，肺氣通暢則大腸經(jīng)絡(luò)之氣宣通，腸道血液循環(huán)通暢；杏仁起潤腸通便之功，配伍芍藥、甘草養(yǎng)陰生津，調(diào)和豬藥而達(dá)到療效。張金良[9]采用芍藥甘草湯治療肛裂患者，該方生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、杏仁、桃仁、麥冬、玄參、槐花、干草等藥，以補(bǔ)血潤腸，有見效快、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

2中藥外治療法

外治法是通過不同中藥劑型將藥物直接作用于裂口表面，有效成分經(jīng)皮膚黏膜吸收后直達(dá)病所，從而達(dá)到治療目的。其療效確切，針對(duì)痔科疾病有內(nèi)治法不能代替的獨(dú)特療效。其中包括中藥熏洗，中藥納肛，散劑、膏劑外敷等。

2.1　中藥熏洗法

熏洗療法是利用蒸汽的以及熱能輔助中藥成分更好的被創(chuàng)面吸收，從而更好的發(fā)揮藥效。肖志成[10]采用自擬中藥方(白及、苦參、川楝子等)熏洗治療肛裂患者30例，其中17例I期肛裂患者全部治愈，13例II、III期肛裂患者7例治愈，6例顯效。農(nóng)偉[11]采用裂愈湯熏洗治療肛裂30例，該方有清熱解毒、消腫止痛、活血散結(jié)之功效，結(jié)果表明中藥熏洗較高錳酸鉀可有效加速肛裂創(chuàng)口的愈合。張紅娟[12]自擬中藥方止痛裂愈湯治療肛裂128例，方中采用赤芍、紅花行氣活血，蒼術(shù)、百部潤燥止癢，地榆涼血止血，苦參、蒲公英清熱解毒，諸藥合用可使?jié)冊缛沼?。趙美玉[13]以清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛為總體施治原裝，采用自擬中藥方(芒硝、月石、明礬、荔枝草、生川烏、紅花)研粉后置于坐浴盆中熏洗治療肛裂患者31例，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其在治療過程中總結(jié)到熏洗療法的注意事項(xiàng)，如熱療具有催眠作用，熏洗過程中應(yīng)防止患者跌倒，熏洗前應(yīng)對(duì)浴盆消毒，以避免交叉感染，女性月經(jīng)、妊娠期及產(chǎn)后不宜熏洗坐浴。

2.2　中藥外敷法

中藥外敷包括藥膏外涂，栓劑納肛兩種療法。中藥外敷是藥物通過分子運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散于腸壁和肛管內(nèi)，經(jīng)黏膜慢慢吸收而起效于病灶，具有藥效直接、持久，減低藥物對(duì)全身機(jī)體毒副作用的優(yōu)點(diǎn)。王寶光[14]采用前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察龍珠軟膏治療I期肛裂患者34例的療效，龍珠軟膏的主要成分為人工麝香、冰片、琥珀、人工牛黃等中藥成分，結(jié)果示治療組痊愈17例，有效13例，總有效率達(dá)88.24%，療效確切。彭軍良[15]采用自制斂裂膏外敷治療肛裂，其主要成分為血竭、爐甘石、冰片、黃連、黃柏、黃芩，現(xiàn)代研究表明爐甘石可促進(jìn)肉芽組織增生，血竭可通過抑制血小板聚集而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，黃芩、黃連、黃柏可減輕局部炎癥反應(yīng)。主要合用治療肛裂總有效率為94%。汪躍進(jìn)[16]采用冰槐散外敷治療肛裂180例，方藥組成包括槐花、枯礬、側(cè)柏葉、紅花、三七、海螵蛸等，研末為粉涂于患處，一日2次，連續(xù)2～3周，治療總有效率達(dá)86.8%，研究表明該方具有減少降低血管通透性，減少炎性滲出，止痛等效果，從而達(dá)到治療肛裂的目的。

3掛線療法

掛線療法為中醫(yī)治療肛腸疾病的特色療法，利用掛線的張力對(duì)括約肌進(jìn)行切割，在達(dá)到療效的基礎(chǔ)上最大限度的保留肛門功能，降低發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。劉仍海[17]以肛裂后位肛門外緣處與6點(diǎn)位肛竇處為兩段端，穿入絲線并結(jié)扎，有效治療肛裂患者120例，與對(duì)照組肛裂切除術(shù)比較具有損傷小，愈合快，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。趙連生[18]采用橡皮筋掛線治療肛裂患者120例，一個(gè)療程后臨床癥狀全部消失，兩個(gè)療程后傷口全部愈合，部分患者隨訪未見復(fù)發(fā)。石榮[19]采用肛管后掛線治療肛裂患者80例，結(jié)果顯示80例患者全部治愈，且該法具有創(chuàng)面小，愈合快，出血少，疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。但掛線療法由于絲線或橡皮筋對(duì)肌肉組織的牽拉作用，易造成活動(dòng)或換藥時(shí)患者局部傷口劇烈疼痛[20]。

4小針刀挑割療法

小針刀是一種閉合性的松解術(shù)，其在外科將外科切開術(shù)與針刺手法結(jié)合，對(duì)局部筋膜、肌肉進(jìn)行松解分離已達(dá)到臨床治療的目的。楊蘇琴[21]應(yīng)用微創(chuàng)小針刀治療肛裂患者47例，結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組可明顯縮短療程，療效立竿見影，且具有創(chuàng)面小，愈合快，出血少，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者徐武芳[22]認(rèn)為針刀療法在有效改善肛裂癥狀的同時(shí)又可最大限度的保留肛門功能，是肛腸學(xué)科治療肛裂的一大創(chuàng)新。缺點(diǎn)是盲視下對(duì)括約肌進(jìn)行操作，安全的同時(shí)也帶來了治療不足的缺點(diǎn)，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次治療。小針刀治療肛裂療效顯著，但操作技巧性強(qiáng)，如能正確把握手術(shù)操作技巧，此方法不失為一種簡便、微創(chuàng)，值得推廣的術(shù)式[23]。

5穴位注射療法

穴位注射是通過藥物及針刺作用于肛裂裂口及大腸經(jīng)相關(guān)腧穴，既可以直接緩解裂口疼痛，解除內(nèi)括約肌痙攣，又可間接疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑功能。程建修[24]選取長強(qiáng)穴、承山穴注射伊痛舒與利多卡因混合液，阿是穴(肛裂局部)注射利多卡因與亞甲藍(lán)混合液，注射后癥狀立即消失，治療一次后即痊愈，且隨訪無復(fù)發(fā)。陳潔[25]采用毫針針刺長強(qiáng)穴及承山穴，局部阿是穴注射硫酸阿托品與利多卡因混合液治療肛裂患者85例，一周內(nèi)治愈率達(dá)64.91%，3周內(nèi)治愈率為100%，該法操作簡便且安全，病人痛苦少，療效確切，適用于基層醫(yī)院開展。

6中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)藥治療肛裂的方法多種多樣，治療過程中我們經(jīng)常采用多種方法同時(shí)施治，以更好的達(dá)到治療目的。其中通過口服中藥滋陰潤燥通便，改善引起肛裂的誘發(fā)原因，輔以栓劑納肛，中藥熏洗坐浴等。單蘇圓[26]通過口服潤腸劑結(jié)合中藥熏洗，紗條換藥治療肛裂患者60例，總結(jié)出中醫(yī)綜合療法治療肛裂具有省事省錢省力等優(yōu)點(diǎn)。胡德明[27]通過中醫(yī)辨證結(jié)合熏洗療法治療肛裂，把握潤腸通便，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原則整體治療，既減輕了病人痛苦，又提高了療效。

7結(jié)論

綜上所述，肛裂的保守治療方法多種多樣，不同方法均有各自的臨床優(yōu)勢與不足，臨床上為達(dá)到最好的治療效果，且做到復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，需針對(duì)不同情況實(shí)行個(gè)體化的治療方案，亦可結(jié)合多種療法同時(shí)治療。對(duì)于急性單純肛裂，病情輕淺者可先采用保守治療，臨床療效好，復(fù)發(fā)率較低，但針對(duì)保守治療無效，病情反復(fù)發(fā)作者需考慮手術(shù)治療。保守治療雖具有操作簡便，病人痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。同時(shí)也存在一些問題，如中醫(yī)藥研究缺少統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，多為小樣本的單中心研究，隨訪時(shí)間段，可重復(fù)性差，且缺乏與現(xiàn)代藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)研究。此外國內(nèi)外對(duì)于西藥治療過程中藥量及用藥時(shí)間間隔尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待以后進(jìn)一步研究，以減少臨床不良反應(yīng)的發(fā)生。相信隨著科學(xué)研究的發(fā)展這些問題都會(huì)逐步解決，保守治療肛裂在臨床上的應(yīng)用效果也會(huì)越來越好。

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(收稿日期：2015-08-18)編輯：翟興英

中圖分類號(hào)：R266

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

*基金項(xiàng)目：上海市醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目(SHDC12012225)；上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(ZYXY2012014)。