張橫柳辨治胃脘痛經驗*

張橫柳辨治胃脘痛經驗*

★張毅之1*第一作者：張毅之(1979—)，男，博士研究生，主治醫師。研究方向：經方治療脾胃肝膽疾病證治規律。馮偉勛1李巨奇2黃建略1沈創鵬3(1.清遠市中醫院脾胃科廣東 清遠 511500；2.深圳大學附屬羅湖醫院中醫科廣東 深圳 518001；3.廣州中醫藥大學一附院內分泌科廣州 510405)

摘要：張橫柳教授立足中醫經典著作，結合嶺南地域文化，明確闡釋了胃脘痛病位在脾胃，與其他臟腑密切相關。根據臨床實際，簡化證型，便于把握，臨證中善抓主證，提高辨證準確率。因人制宜，擅用經方，隨證加減治療胃脘痛，療效顯著。

關鍵詞：張橫柳；胃脘痛；脾胃；經方

胃脘痛為胃脘部位發生疼痛為主要表現的常見疾病，中醫又稱之為“心痛”“心下痛”等，病位在脾胃，涉及肝、腎、膽等臟腑經絡，包含現代醫學的多種胃腸道疾病。廣州中醫藥大學張橫柳教授從事中醫教學、臨床、科研40余年，學驗俱豐，特別對《傷寒論》的研究頗具心得，臨證中擅用經方治療各種病證，積累了豐富的臨床經驗，對胃脘痛病經方治療尤有其獨到之處。筆者有幸隨張橫柳教授侍診多年，現將張橫柳教授治療胃脘痛病經驗總結如下，以饗讀者。

1臟腑相關，明辨病機

胃脘痛病病位主要在脾胃，脾胃位居中焦，主受納運化水谷，化生氣血精微，以奉養五臟六腑，四肢百骸，正如《素問·靈蘭秘典》云：“脾胃者倉廩之官，五味出焉?！逼⑽肝痪又醒耄逍袑偻粒c其他臟腑生理功能上相互制化，共同完成人體營養物質的代謝作用，其中與肝、膽、三焦、心、肺、腎等關系密切。

1.1　太陰陽明，虛實寒熱

張橫柳教授認為脾胃雖為臟腑相連，互為表里，但二者具體生理功能及致病特征亦有所不同。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，氣主升清，主運化水谷精微，其致病多脾陽不足，易虛易濕；胃為陽明燥土，喜濕惡燥，氣主降濁，主受納腐熟水谷精微，其致病多胃陰不足，易濕易燥。故《素問·太陰陽明論》曰：“陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內，或從外，所從不同，故病異名也?！贝送?，張橫柳教授強調大小腸亦屬于胃，為胃功能的延伸，故《傷寒論》有調胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯之分，而均統屬于陽明病。

1.2　五臟相關，全面把握

張橫柳教授注重肝膽脾胃之間生理上相互滋生，相互協調作用，病理上的相互影響。肝膽對脾胃運化功能有疏泄作用，可幫助脾胃運化水谷，水谷精微又可滋養肝體，維持肝的正常生理功能，胃納入營養物質，腐熟水谷后，精微由脾氣輸送至肝，通過肝膽的升發作用，散布于全身各臟腑，故《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝?！蓖瑫r，肝膽對脾胃也有克制作用，所謂“肝病及脾”。此外，因脾“散精于肝”，故對于肝陰血不足者，張橫柳教授在滋補肝腎的同時，又注重健脾胃而養肝的治療作用。另外，張橫柳教授重視少陰心腎對脾胃的作用。心為手少陰，腎為足少陰，二者內藏君相二火，心主血，腎藏精，對脾胃有溫煦滋養的作用，促進脾胃正常功能。

1.3　按腹望舌，診道畢矣

在臨證中，張教授注重腹診的應用，上腹部有固定壓痛者為實，或虛中夾實，主要病變臟腑多在胃、大小腸及膽，或為濕熱，或為氣滯，或為瘀血，治療以瀉實為主，注重大黃的應用；無明顯壓痛者為虛，主要病變臟腑多為脾、腎，或為氣虛、或為血虛、或為陽虛。此外，張橫柳教授在臨證中重視望舌，認為舌象的診斷意義主要在于可直接反映脾胃寒熱虛實，津液的盈虧，對臨床遣方用藥有積極的指導意義。

2執簡馭繁，善抓主證

現通常將胃脘痛病的常見證候分型分為濕熱內蘊證、肝氣犯胃證、瘀血阻絡證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、胃陰不足證、宿食阻滯證等多種分型。張橫柳教授在臨床實踐中，結合嶺南地區的地域氣候特征，生活飲食習慣的特異性，在多年臨床實踐中不斷對證候進行簡化，突出常見證型，簡化臨床辨證應用，提高療效。

張橫柳教授認為，嶺南地區有其特殊的氣候特點，常年以濕熱氣候為主，物產豐饒，人民群眾生活質量較高。平素飲食以甘甜及肥膩之品為主，加之氣候濕熱，日久可致脾胃功能失常，運化無力，導致宿食濕熱之邪內蘊為其常見證候，故張橫柳教授首先強調濕熱內蘊脾胃導致胃脘痛為常見證型。此外，隨著我國社會經濟快速發展，人民群眾的生活工作壓力日益增大，情志失調所致肝氣不暢，肝氣郁結，導致肝郁克犯脾胃，從而胃脘部疼痛亦日趨多見，為臨床常見證型。張橫柳教授強調，濕熱中阻及肝氣犯胃為臨床最為常見的兩種類型。濕熱日久不解，或肝郁日久不解，氣郁化火，或嗜食辛辣之品，日久均可損傷胃陰，從而導致胃陰虧虛，故胃陰不足亦為臨床常見證型。此外，嶺南地區氣候炎熱，人們動則汗出，汗出過多，日久可傷心陽，少陰陽虛，火不生土，可致脾胃陽虛。另外，人們使用空調過度，長期飲用涼茶、冷飲等寒涼冰凍之品，均可損傷脾胃陽氣。脾胃陽氣虧虛，寒濕內生，從而形成脾胃虛寒型胃脘痛較為常見。故張橫柳教授認為胃脘痛病的常見證型為濕熱中阻型、肝氣犯胃型、胃陰不足型、脾胃虛寒型等四個基本證型。其他證型均可在此四種基本證型基礎上，通過藥物加減進行兼顧。

3分證論治，擅用經方

3.1　濕熱中阻型

張橫柳教授強調此型患者大多體質較為壯實或肥胖，平素胃口較佳，平素擅飲或喜好肥膩飲食，體育活動或體力勞動較少。胃脘部疼痛，按之痛劇，有固定壓痛點，常有飽食后或酒后疼痛加重，上腹部有壓痛，常伴有胃脘部痞滿不適，大便較為粘膩不暢，舌淡或紅，苔黃膩或舌根黃膩，脈象一般滑數或弦滑。日久不愈，濕熱侵入血脈，導致血行不暢，血敗肉腐，遂致胃瘍和出血。

此類證型，張橫柳教授以半夏瀉心湯作為主方隨證加減。本方在《傷寒論》中用于治療寒熱錯雜的胃痞病，方中半夏、干姜辛溫開散，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、炙甘草健脾益胃，具有寒熱平調，消痞散結的功效。張橫柳教授強調本方在《傷寒論》中主證并非胃脘痛，但本方辛開苦降，辛溫治濕，苦寒療熱，佐以甘味以復脾胃，促進中焦氣機升降，增強脾胃運化能力，故與中焦脾胃濕熱互結，氣機阻滯所致的胃脘疼痛甚為合拍。張橫柳教授常加入陳皮、白術、蒼術、薏苡仁、車前草加強清熱化濕功效。若脾胃虛弱明顯者，加黃芪、白術以益氣健脾；上腹脹不適明顯，食物不化者，合平胃散，加焦三仙，以降氣除滿，消食化滯；大便粘滯不爽者，合白頭翁湯以清腸化濕；若伴痰熱濕熱擾心者，患者常心煩心悸者，納差者，合溫膽湯加龍骨、牡蠣以清化痰熱，失眠明顯者，前藥再加淡豆豉、梔子(即梔子豉湯)以清熱除煩；脅脹胸滿者，去大棗，合四逆散加生龍骨、牡蠣；若胃鏡提示胃瘍者，可加入三棱、莪術以降逆活血，并可酌情加入三七粉、白芨以加強活血化瘀之效；若合并幽門螺旋桿菌感染者，加入蒲公英、連翹、苦參等清熱殺蟲之品。

3.2　肝氣犯胃型

張橫柳教授認為證型患者多為腦力工作者，或青中年女性較為常見，此類患者往往思慮過度，所愿不遂，諸情違逆，日久導致肝氣不暢，氣機阻滯，橫逆克犯脾胃，從而引起胃脘部疼痛。胃脘部疼痛，或脹痛，或絞痛，或綿綿而痛，痛有定處，大多患者上腹部有固定壓痛點，疼痛多為發作性疼痛，與情緒波動關系密切。此類患者肝氣郁結日久不解，多發展為氣郁化火，有心肝火旺，心火旺者多伴有失眠易醒，睡著亦多夢，寸脈浮數；肝火旺者多心煩易怒，大便多不調，脈弦滑。女性多見有月經不調，月經提前，經色紫黑或有血塊。

張橫柳教授多以四逆散作為主方，隨證加減。四逆散為《傷寒論》名方，用于治療氣郁所致的厥證。方中柴胡辛苦微寒入氣分，具有疏肝解郁，推陳致新的作用；芍藥酸微寒入血分，有“主邪氣腹痛，除血痹”，可養血和血，補肝理脾，于土中瀉木，又可解痙止痛；枳實行氣散結，甘草調中，四藥合用，可疏理氣血郁滯，調和肝膽脾胃，用于肝氣犯胃型胃脘痛甚為合拍。張橫柳教授在臨床應用中常在四逆散基礎上加入醋香附、青皮等增強疏肝理氣作用。此外，張橫柳教授強調肝體陰而用陽，肝氣郁結者多有肝體不足，故多加當歸、雞血藤等養血之品以補肝體。若肝郁化火者，加入夏枯草、桑白皮等；心火亢盛者，加黃連、生地黃等；失眠者，合酸棗仁湯；心煩不安者，合梔子豉湯；合并肝火上逆者，合奔豚湯；脾胃氣虛者，合四君子湯；氣郁化火，火熱傷陰，胃陰不足者，合加重白芍用量，加麥冬、生地等。

3.3　胃陰不足型

張橫柳教授認為此類證型患者多有津液不足，素體陰虛，平素嗜食辛辣刺激之品，內生火熱，加重胃陰的損害；或為大病久病之后，藥物損傷胃陰；或為濕熱內蘊脾胃日久不化，濕從火化，或肝氣郁結，氣郁化火，日久不解，均可火熱傷及胃陰而成此型。胃脘部多為灼熱疼痛，或綿綿而痛，多伴有燒心反酸，胃納較差，食后痛劇，脈多見弦細而數，或虛數，舌多紅，可有膩苔。

張橫柳教授以麥門冬湯合芍藥甘草湯作為基本方，隨證加減。麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿咳嗽病》具有滋養肺胃，降逆和中的作用。主治胃陰虧虛，虛火灼肺所致的肺痿病。方中麥冬甘寒主治“傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣”，具有滋陰降火，補虛強壯的作用，用量較大，一般起始用量50g以上，為主藥；半夏辛苦溫，主和降胃氣，燥濕化痰，用量較小，一般為5～10g，與大量麥冬相配伍，可用于和胃氣而無傷陰之弊；人參、炙甘草、大棗、粳米益氣健脾，以滋化源。芍藥甘草湯為酸甘化陰，可增強滋陰之效，芍藥又可“除血痹”，可于土中瀉木，止痛效果較佳。臨證中，張教授常加入墨旱蓮、女貞子以滋補肝腎，從而增強療效。若腎陰虧虛明顯者，加入干地黃、山藥等；肝血不足者，加入枸杞子、雞血藤、當歸等；兼肝火旺者，加夏枯草、桑白皮等；兼心火旺者，加入黃連、梔子等。

3.4　脾胃虛寒型

張橫柳教授認為嶺南地區常年濕熱，氣候炎熱，此地居民汗出較多，多汗傷陽，日久心陽受損，火不生土，導致脾胃陽虛；此外本地居民喜飲涼茶等寒涼之品，日久可治寒濕傷及脾胃陽氣，導致脾胃陽虛，寒濕內停而致胃脘部疼痛。此類患者平素多胃脘部綿綿而痛，感受寒涼邪氣后多見胃脘部發作性絞痛，平素喜溫喜按，寒邪內聚成實者拒按，平素大便多溏，亦可因寒邪內阻而便秘，大便初硬后溏，寒邪較重者亦可見到大便干結。

張橫柳教授以理中湯為主方治療此證，隨證加減。理中湯為《傷寒論》中焦虛寒的主方，以人參、干姜、白術、炙甘草組成，方中人參甘溫補氣，溫補元陽，為主藥，張教授一般用太子參，若虛寒較重者，則用紅參；干姜甘溫，溫補脾胃中焦陽氣，增強溫中之效；脾胃虛寒，寒濕內生，水氣不行，故加白術健脾化濕；炙甘草益氣。四者協同，共同溫中散寒。張教授強調手足少陰之陽為脾胃之母，故常加入熟附子以溫少陰，以增強溫中之效。若寒濕較重者，合茯苓桂枝白術甘草湯以散寒降逆；若胃脘部絞痛較重者，加入制川烏、白芍以加強散寒解痙止痛；胃脘部痞硬，按之有固定壓痛，加少量大黃配合姜附以瀉寒邪結；大便溏薄者，合五苓散；大便初硬后溏，加重白術用量；大便密結者，加大黃、厚樸。

4體會

張橫柳教授為嶺南當代傷寒大家，從醫40余年，年屆不惑，仍努力進取，考取廣州中醫學院(現為廣州中醫藥大學)《傷寒論》碩士研究生，畢業后留校從教，孜孜汲汲，一直致力于傷寒學的教學、臨床、科研。張教授繼承了仲景“保胃氣”的基本觀點，重視調攝脾胃后天之本在養生、防病、治病中的積極作用，強調“五臟六腑皆以胃氣為本，胃氣虛則五臟六腑之氣皆虛”的基本觀點，臨床中善于治療脾胃功能失調所致的多種病證。張教授重視《內經》的異法方宜論，重視地域、氣候、民俗等因素在疾病發生發展中的作用。在闡釋病機時，善于結合社會因素、體質因素、患者個人生活習慣等，使得對于疾病的發生發展有了全面把握，有助于指導患者調整生活心理習慣，提高臨床療效，促進疾病康復。在臨證中，擅用經方治療各種病證，療效卓著，認為“六經鈐百病”是經方臨床應用的前提；“方證對應”是經方應用的依據；隨證加減，靈活應對，提高療效為經方應用的目標。

(收稿日期：2014-07-21)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.3

文獻標識碼：A

* 基金項目：清遠市科技計劃項目(00083131320729021)。