宮內宮外同時妊娠漏診宮外妊娠3 例報告

黃燕媚，吳偉英 (廣東省蕉嶺縣人民醫院婦產科，廣東 蕉嶺 514100)

宮內宮外同時妊娠(HP)指的是宮內宮外妊娠同時存在，它既是一種特殊的多胎妊娠，又是一種罕見的異位妊娠。而異位妊娠是一種婦科常見的急腹癥，是孕早期孕婦死亡的常見原因。常見部位為輸卵管妊娠，占90%以上［1］，其中宮內宮外同時妊娠極罕見［2］。本文對我院2005 年1 月～2014 年5 月收治的3 例宮內宮外同時妊娠漏診宮外妊娠患者進行回顧性分析，探討宮內宮外同時妊娠漏診宮外孕的原因，尋找避免漏診或減少漏診的有效方法。現報告如下。

1 病歷摘要

1.1 病例1，患者28 歲，人工流產術后8 d，突發下腹痛4 h，暈厥1 次就診。平素月經規律。8 d 前因停經48 d，B 超提示宮內孕在本院門診行人工流產術。刮出物經飄浮實驗檢查見孕囊及絨毛組織。術后8 d 出現腹痛，暈厥。入院查血壓80/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，心率110 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛(+)，反跳痛(+)。腹移動性濁音(+)，后穹窿穿刺抽出5 ml不凝血。抗休克同時行B 超檢查，提示左附件包塊5 cm×4 cm，盆腔大量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕破裂大出血，出血性休克。病情危急，緊急剖腹探查。術中見腹腔出血1 800 ml，左輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.5 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。右輸卵管正常。行左輸卵管切除。術后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:左輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內宮外同時妊娠，失血性休克，失血性貧血。

1.2 病例2，患者35 歲，清宮術后12 d，下腹痛1 d，加劇2 h 就診。平素月經規律。12 d 前因停經65 d，B 超提示胚胎停止發育行清宮術。刮出物經飄浮實驗檢查見絨毛組織。病理檢查見絨毛組織。術后12 d 出現下腹劇痛。入院查血壓90/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛(+)，反跳痛( +)。腹移動性濁音( +)，后穹窿穿刺抽出3 ml不凝血。B 超檢查，提示左附件包塊3 cm×4 cm，盆腔中量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕，腹腔內出血。行剖腹探查。術中見腹腔出血1 000 ml，左輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.5 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。右輸卵管正常。行左輸卵管切除。術后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:左輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內宮外同時妊娠，失血性貧血。

1.3 病例3，患者32 歲，清宮術后10 d，下腹痛2 d，加劇1 h 就診。平素月經規律。10 d 前因停經45 d，腹痛伴陰道流血1 d，B超提示難免流產行清宮術。刮出物經飄浮實驗檢查見孕囊及絨毛組織。入院查血壓95/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛( +)，反跳痛( +)。腹移動性濁音(+)，后穹窿穿刺抽出2ml 不凝血。B 超檢查，提示右附件包塊5 cm×4 cm，盆腔少到中量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕，腹腔內出血。行剖腹探查。術中見腹腔出血800 ml，右輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.0 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。左輸卵管正常。行右輸卵管切除。術后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:右輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內宮外同時妊娠，失血性貧血。

2 討論

宮內外同時妊娠是雙卵雙胎著床在兩個部位同時發育的一種特殊多胎妊娠。HP 的早期診斷包括:腹痛、腹膜刺激征、附件包塊及子宮增大，即“四聯征”［3］本組3 例患者均無促排卵治療史，均為自然妊娠。就本組患者因缺乏典型的表現，人流或清宮術后，由于查見絨毛，而忽略了追蹤隨訪，因而增加了患者的痛苦。漏診的原因:①因HP 發生率極低，臨床醫生對此病認識不足，僅考慮了宮內妊娠，而忽略了宮外妊娠的存在，是漏診的主要原因。②本組人流或清宮術前B 超僅提示宮內妊娠，而忽略了子宮四周，尤其是附件的異常征象，在一定程度上誤導了臨床醫生。為了避免延誤診治的關鍵就是:①詳細詢問病史，仔細地婦科檢查，以了解子宮，附件，盆腔情況。②細致的B超檢查，尿HCG(+)，最重要的是術后1 周、2 周，1 個月的隨訪復診。

［1］ 樂 杰.婦產科學［M］.第5 版.北京:人民衛生出版社，2000:104.

［2］ 周珊英，吳效科，蘇延華.自發性宮內外同時妊娠五例報告［J］.中華婦產科雜志，1999，34(8):495.

［3］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:1334.