子宮切口瘢痕妊娠診治的研究進展

李 楊 (天津市天津醫院婦產科，天津 300000)

產婦既往有剖宮產病史，此次子宮下段原剖宮產切口瘢痕部位附著胚胎組織，此種妊娠屬于一種特殊類型的異位妊娠。約占異位妊娠發病率的6.1%［1-2］。2010 年2 月世界衛生組織發布報告，2007 年10 月～2008 年5 月中國剖宮產率高達46.2%［3］。本病為剖宮產的遠期并發癥之一，有報道稱其發生率為1∶2 216 ～1∶1 800［4-5］。由于CSP 早期確診困難，且主要臨床表現為陰道不規則出血，故臨床常誤診為宮內妊娠而行流產或吸刮宮手術而引發致命性大出血［6-7］、DIC、子宮穿孔、臟器損傷等嚴重并發癥危及產婦生命安全。隨著現代醫療診治技術的不斷進步，近年來明顯提高了其早期診斷率，使CSP 能夠在早期得到治療從而大大降低了子宮破裂及大出血的風險。目前本病尚無統一的治療方案，為保留育齡婦女子宮完整性及生育要求，子宮動脈灌注栓塞術(UAIE)在眾多治療方案中脫穎而出。

1 子宮切口妊娠的發病原因

目前對于CSP 病因尚不明確，目前普遍認為其發病機理可能與剖宮產術后子宮內膜與肌層的破壞或瘢痕局部纖維化、局部血管形成差、局部生化因子的改變有關。有關子宮內膜損傷、憩室等可能與剖宮產術后子宮切口愈合不良、感染，吸刮宮術及宮腔內其他手術操作所致的子宮內膜損傷有關。子宮內膜損傷后會引起局部間質蛻膜缺乏、缺陷，受精卵著床后局部血供缺乏，迫使絨毛組織侵入子宮下段瘢痕部位汲取營養［8］，并逐漸侵蝕子宮肌層，使局部肌層組織逐漸變菲薄甚至局部僅有子宮漿膜層覆蓋其上，最終導致子宮破裂、致命性大出血、DIC 最終導致切除子宮等嚴重并發癥。原剖宮產切口部位瘢痕組織愈合后形成纖維結締組織，大大降低其收縮功能，從而可引起局部子宮內膜缺陷、底蛻膜缺損，影響妊娠組織血運及生長發育，此種結局往往為早期流產、胎停育或不規則陰道出血。清宮或流產術中因開放的血竇難以自行收縮關閉，常可能引起大出血而危及患者生命［9-10］。

2 子宮切口妊娠的表現形式

Vial 等提出子宮切口妊娠有兩種不同形式:一種是絨毛深深地植入瘢痕中［11］，并不斷向子宮肌壁肌層發展，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，風險性極大［12］;另一種是絨毛種植在原切口瘢痕部位向宮腔內生長，稱為內生型，此種形式有繼續妊娠的可能性，但易發生胎盤粘連甚至植入，常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等并發癥。

3 子宮切口妊娠的診斷

3.1 臨床表現:患者有子宮下截橫切剖宮產史，此次停經后伴有淋漓陰道出血;或臨床誤診為宮內妊娠而行流產或吸刮宮手術過程中意外發現，或手術過程因異常出血而被發現，少數患者因人流或藥流術后持續淋漓不盡的陰道出血，血β-HCG 下降不滿意而行復查過程中發現［13］。子宮切口妊娠的體征不典型，常為宮頸形態正常，子宮峽部前壁外凸，可伴有觸痛，多數患者不伴有陽性體征。由于CSP 子宮原瘢痕部位肌層菲弱，原剖宮產切口瘢痕部位結締組織缺乏收縮能力，在手術過程中開放的血管不能有效收縮止血從而引發致命性大出血，造成失血性休克，DIC 而危及生命。

3.2 輔助檢查

3.2.1 血β-HCG 值的變化:參照異位妊娠，對診斷早期異位妊娠至關重要。患者體內β-HCG 值水平較宮內低，連續測定血β-HCG，若倍增時間大于7 d，異位妊娠可能性大［14-15］。

3.2.2 超聲檢查:影像特點:①宮腔及宮頸管內均未見妊娠胎囊;②妊娠胎囊位于子宮峽部前壁，接近原剖宮產切口瘢痕部位，超聲可見原始心管搏動或者僅可見回聲不均質包塊;③膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層組織。明確妊娠組織與宮腔及剖宮產原瘢痕部位的關系是診斷CSP 的關鍵點，超聲檢查重點觀察宮腔、宮頸管及宮頸內口及局部子宮肌層的形態回聲等的改變，尤其是子宮矢狀面的聲像圖，可直接顯示妊娠胎囊與子宮原切口部位的關系，并且可以直觀地測量子宮瘢痕部位肌層厚度，同時測量妊娠組織周邊血流情況。疑難病例可采用三維超聲、陰式超聲［9］或MRI 檢查提高CSP 診斷的準確性。

4 子宮切口妊娠的鑒別診斷

4.1 宮頸妊娠:宮體大小正常或略飽滿，子宮頸膨大，于宮頸管內可見妊娠組織或回聲不均團狀，妊娠組織不超過宮頸內口并且宮頸內口關閉，子宮峽部CDFI 血流信號不豐富［10，16］。

4.2 難免流產:妊娠胎囊可位于子宮峽部，胚胎多已死亡變形，無胎心動，宮頸內口開放，可有妊娠組織于陰道內，妊娠組織周圍CDFI 血流信號不豐富［10，16］。

5 子宮切口妊娠的治療

5.1 藥物治療:以殺滅滋養葉細胞、減少組織血供、保留子宮的完整性及患者的生育能力為主要目的。目前使用最多的治療藥物有:①甲氨蝶呤(MTX)，其主要藥物機理是:抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死。MTX 可通過肌內注射、靜脈給藥、子宮動脈給藥或直接胎囊內注藥等方式發揮作用。②米非司酮的藥理作用:米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用。與糖皮質激素受體亦有一定結合力。目前保守治療中多采用MTX 聯合米非司酮，或同時輔以活血化瘀的中藥治療。藥物保守治療在血β-HCG 值高、子宮下截較薄的病例中使用要慎重，并且在殺胎治療中仍可能出現子宮破裂大出血等后果，臨床中要嚴密觀察患者一般情況，監測血β-HCG 變化及超聲檢查。

5.2 手術治療:控制出血，清除病灶。

5.2.1 清宮術:CSP 胎囊著床部位肌層薄弱甚至僅有漿膜層覆蓋，盲目吸刮宮手術會造成子宮穿孔、臟器損傷、大出血，嚴重者造成子宮破裂，導致子宮切除，等嚴重手術并發癥，危及患者生命，患者喪失生育能力。如診斷明確，在藥物治療后清宮手術過程中出血量會明顯減少，在超聲監測下進行手術操作可最大程度的避免子宮穿孔可能性，并且可以及早發現副損傷，如出現內出血可及時處理［17］。

5.2.2 先期輔助藥物殺胎治療后，聯合宮腔鏡檢查清楚宮腔內殘存妊娠組織。此種手術方式對于子宮下截肌壁菲薄的病例不適合，因為膨宮過程中在壓力的作用下可能導致醫源性子宮破裂。

5.2.3 子宮瘢痕部位楔形切除+修補術:此種術式適用于子宮切口瘢痕部位肌壁菲薄，病灶面積小，妊娠組織穿透子宮肌層的風險性高的病例。此種術式可以完整修補子宮創面，并且滿足患者保留子宮及生育的要求。

5.2.4 子宮切除術:近年的研究結果顯示:子宮既是女性的生育器官，更承擔著重要的內分泌功能。越來越多的患者對保留子宮的完整性有著強烈的期望。子宮切除手術術中對卵巢組織的牽拉及刺激都可能會影響卵巢的血供，降低卵巢間質的血流，從而影響卵巢的發育、影響竇卵泡的數量［18］;且子宮切除術中阻斷雙側子宮動脈血流，阻斷子宮動脈上行支血流，從而減少部分來源于子宮動脈上行支的卵巢血供，導致卵巢基質血流減少。有研究表明:子宮切除手術后，近期和遠期卵巢功能均有不同程度的下降［19-20］，并且術后卵巢功能恢復的時間存在顯著差異。

5.2.5 子宮動脈灌注MTX 栓塞術(UAIE):于PhilipsV5000 型數字減影血管造影機上進行手術，常規消毒手術野并鋪無菌洞巾，局部麻醉下采用Seldinger 技術經皮穿刺右側股動脈，置入5F 動脈導管鞘，導絲引導5 F cobra 導管行超選擇性雙側子宮動脈插管，注入造影劑后造影證實導管在雙側子宮動脈開口處，行雙側子宮動脈灌注栓塞術［6］。在右側子宮動脈開口處注入甲氨蝶呤50 mg 后以明膠海綿顆粒栓塞右側子宮動脈至可見輕度造影劑反流后栓塞終止，自右髂內動脈開口處高壓造影子宮動脈主干及分支未見顯影后以成攀技術入左側髂內動脈同法灌注栓塞左側子宮動脈至反流后高壓造影。術后常規對右側股動脈處穿刺點進行按壓止血后彈力繃帶固定包扎，右側下肢制動6 小時，術后12 h 可下床活動。術后，復查血β-HCG 及超聲檢查了解孕囊周圍血供情況。術后3-7 天內于B超監測下行胚胎鉗刮術。隨著子宮動脈灌注栓塞技術的逐步完善，UAIE 術治療CSP 的臨床療效更加突出。CSP 患者采用雙側子宮動脈灌注栓塞術后行清宮術，治愈率達100%，血β-HCG 將至正常時間、患者住院時間較對照組明顯縮短(P ＜0.05)，且無發生大出血和嚴重并發癥的風險。其優勢主要表現為:①子宮動脈內灌注甲氨蝶呤可提高CSP 局部藥物濃度，提高殺胚效果［21-23］;②子宮動脈栓塞可阻斷子宮主要血供，加快胚胎組織變性壞死，使子宮切口瘢痕缺血缺氧，栓塞部位血管再通前行清宮術可降低大出血的風險性，從而最大程度地保留患者子宮的完整性并滿足患者生育要求;③子宮動脈灌注栓塞可延長藥物在胚胎部位的作用時間，這樣可以降低甲氨蝶呤的用藥劑量，從而減輕MTX 的全身及局部不良反應［24］。

6 子宮動脈栓塞術對卵巢功能的影響

自子宮動脈栓塞術(UAE)開始用于治療子宮切口妊娠以來，大約有3 萬人接受了栓塞治療，通過近10 年的臨床觀察，UAE 療效肯定，保留了子宮的完整性，滿足了女性的生育要求，此種術式更符合人體的生物學要求，有利于提高婦女的生活質量［25-26］。然而，有觀察發現有個別患者發生了閉經、卵巢功能早衰等。文獻報道約占5%患者可能發生閉經，其中小于2%患者可能發生持久性的閉經［27］。另有研究表明，子宮動脈栓塞可能導致2%～10%的患者出現閉經［1，28，29］。

7 子宮動脈栓塞術后隨訪

UAE 治療子宮切口妊娠術后的隨訪主要內容包括術后3、6個月定期隨訪，觀察以下指標:①月經情況:有無閉經，月經復潮時間;②血中女性激素改變情況，包括FSH、LH 水平，所有患者在月經來潮后4 ～6 d 采血;③LH 試紙測試排卵情況，觀察術后第3 個月和第6 個月是否有排卵;④B 超檢測手術前后卵巢大小改變［30-32］，竇卵泡數量及卵巢供血情況，包括:卵巢間質血流指數及卵巢基礎狀態下基質血流收縮期血流速率峰值［33］。

8 小結

目前的研究顯示，選擇性雙側子宮動脈灌注栓塞術(selection bilateral uterus artery infusion embolization，UAIE)治療子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)安全有效，可顯著降低患者術中出血量、術后陰道出血時間、縮短患者住院時間且對患者卵巢功能無明顯影響。

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