原發性結腸非霍奇金B細胞淋巴瘤一例并文獻復習

王連濤

(深圳市寶安區沙井人民醫院普外科，廣東 深圳 518104)

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原發性結腸非霍奇金B細胞淋巴瘤一例并文獻復習

王連濤

(深圳市寶安區沙井人民醫院普外科，廣東 深圳 518104)

原發性；結腸；非霍奇金B細胞淋巴瘤

原發性結腸非霍奇金B細胞淋巴瘤(B-Non-Hodgkin's lymphoma，B-NHL)發病率低，同時其缺乏特異性臨床表現、術前診斷困難，臨床上易誤診、誤治。本文回顧一例原發性結腸B-NHL病例診治過程并對該病進行文獻復習。

1 病例簡介

患者，男性，80歲，因“腹痛腹瀉伴惡心10 d”于2014年6月8日入院。患者入院前10 d無明顯誘因出現腹痛，以臍周痛為主，為陣發性絞痛，每次持續3～5min，自行緩解，無肩部及腰部放射痛，與飲食及體位無明顯關系，并有解黃色稀水樣便，2～3次/d，量較多，排便后腹痛無明顯減輕，無里急后重感，伴有惡心，無嘔吐，無發熱，無胸痛、胸悶、氣促。遂到當地醫院就診，查大便常規正常，隱血(OB)(+)，血常規示白細胞(WBC)8.34×109/L，中性粒細胞(N)79.8%，血小板(Hb) 120 g/L。經抗炎治療，腹痛腹瀉未見好轉。為求進一步診治，來我院以“急性胃腸炎”收入內科。入院查體：體溫(T)36.6℃，心率(P)87次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)118/79mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，精神差，全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺未聞及明顯異常，腹平軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，肝及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢不腫。輔助檢查：血清淀粉酶測定62.0 U/L，血清脂肪酶測定16.6 U/L；降鈣素原0.158 ng/ml；糖鏈抗原(CA199)22.06 U/ml；癌胚抗原(CEA)1.89 μg/L；大便白細胞半定量3～8/HP，大便潛血試驗弱陽性(±)，大便輪狀病毒抗原定性(-)；幽門螺桿菌IgG(-)；肝腎功能、甲狀腺功能基本正常；腹部B超示膽囊結石。胸片及腹部立位片示：左中上肺少許纖維灶；腸梗阻。腹部CT示(見圖1)：(1)升結腸起始段及盲腸腫塊，回腸末端、回盲瓣增厚、管腔狹窄伴腸梗阻，回盲部淋巴結腫大；(2)膽囊稍大，膽囊體部凹陷、折疊，局部囊壁稍厚。綜合病例特點，以“升結腸癌并腸梗阻”轉入胃腸外科，于6月10日全麻下剖腹探查：術中見小腸遠段明顯擴張、腸壁水腫增厚。升結腸腫物大小約12cm×12cm×10cm，部分突破至漿膜外，其相應系膜見枚淋巴結腫大，較大直徑約2cm，質韌。回腸末端4cm腸管，管壁增厚，與結腸腫物相連。膽囊明顯腫大、張力較高。行右半結腸切除術+膽囊切除術，術程順利。術后大體標本、病理見圖2和圖3：升結腸惡性淋巴瘤，B細胞來源，侵及腸壁全層及漿膜外組織，侵及神經及闌尾周圍肌層，累及腸系膜淋巴結(6/13)，斷端未見腫瘤組織。膽石癥、慢性膽囊炎。術后4 d肛門排氣，進流質飲食，進而半流質飲食后，患者反復有輕度腹脹，少量嘔吐。考慮術后炎性腸梗阻。予間斷禁食、胃腸減壓、營養支持后漸恢復飲食。術后1周切口感染，予加強切口換藥。術后3周康復出院，到上級醫院進一步治療。

圖1 術前CT

圖2 大體標本

圖3 HE染色（×400）

2 討論

原發性結腸非霍奇金淋巴瘤占結腸惡性腫瘤0.5%～2.0%，腫瘤細胞多為B細胞源性，罕見T細胞淋巴瘤。此病好發于40～59歲，男女比例約為2:1.3。

2.1 臨床表現 多以腹痛、腹脹和腹部包塊為主要癥狀。發生腹痛時常以下腹部絞痛為首發癥狀。腫瘤多發于盲腸、升結腸，病變部位有時可觸及有壓痛的腫塊，可引起腸套疊及腸梗阻；位于直腸及乙狀結腸的腫瘤主表現直腸出血、貧血、腹瀉，隨病情進展可出現腸梗阻、進行性便秘等癥狀。

2.2 臨床檢查 術前明確診斷較為困難。常以B超、CT、鋇劑灌腸造影及纖維結腸鏡等檢查作為診治依據，同時可了解腫塊周圍情況及評估手術的難易程度。

2.2.1 腹部CT 單發或多發結節或腫塊、大小不一、邊緣清楚、可互相融合成腫塊。常有全周性腸壁增厚，通常見不到潰瘍病變，即使出現潰瘍，其周圍環堤也較光整。較少直接侵及臨近器官，但可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴結腫大，并可融合成團。

2.2.2 PET檢查 由于淋巴瘤組織的代謝高，無氧酵解增強，去氧葡萄糖(FDG)在淋巴瘤細胞內潴留時間延長，蓄積量增高，故PET檢查可顯示過度攝取18氟代去氧葡萄糖(18F-FDG)，其敏感性為71%～100%，特異性為69%～100%[1]。其攝取程度與腫瘤的惡性程度和預后相關，增厚浸潤型和腫塊型彌漫性大B細胞淋巴瘤最大標準攝取值(SUVmax)明顯升高。

2.2.3 超聲內鏡 其能較準確地判斷病變侵犯的深度、范圍及淋巴結受累情況，最具特征性的表現是局限性黏膜潰瘍而第2、3層呈彌漫浸潤性改變。其在臨床分期和指導治療決策以及療效評價等方面具有重要價值。

2.2.4 纖維結腸鏡 是診斷本病的最主要的檢查手段，但病理活檢確診率低。內鏡下結腸淋巴瘤形態特點為腸黏膜皺襞肥厚似腦回狀，黏膜下息肉樣結節狀隆起，直到較晚才侵犯黏膜，故取病理時需鉗至黏膜下層方可提高活檢陽性率。若活檢病理陰性者，結合細胞刷檢，可提高術前診斷率。當內鏡下出現以下改變幾種情況時應警惕淋巴瘤：①多發、淺表地圖狀潰瘍，邊界不清或邊緣隆起增厚；②回盲部、回腸末端端的不明原因的黏膜糜爛、潰瘍及多發性息肉樣改變；③黏膜皺襞增粗似腦回狀。

2.2.5 鋇灌腸X線 局限性或多發性結節狀充盈缺損，腸管病變的范圍較廣泛，腸壁增厚僵硬而黏膜完整，蠕動尚可。當結腸淋巴瘤伴有潰瘍形成時，鋇灌腸常很難將其與結腸癌相鑒別。

2.2.6 剖腹探查術 對疑似本病而病理活檢為陰性者應盡早行剖腹探查，必要時術中切取病灶行冷凍切片診斷。

2.3 診斷標準、分期、分型 原發性結腸B-NHL診斷仍參考Dawson提出的5條標準[2]：①無淺表淋巴結腫大；②末梢血象及骨髓無幼稚細胞及異常細胞；③X線胸片無縱隔淋巴結腫大；④肝脾未被侵犯(鄰近病變的直接轉移除外)；⑤手術證實病變局限在胃腸管及該引流區域淋巴結。本患者查體無淺表淋巴結腫大，術前胸部CT示未見縱隔淋巴結腫大，術中探杏見腫瘤局限于回盲部，肝脾無侵犯。原發性結腸淋巴瘤診斷成立。1970年Ann Arbor會議將分期標準改良如下：病變僅累及大腸為ⅠE期；累及大腸和區域淋巴結為ⅡE期，累及大腸伴相鄰器官或組織浸潤為ⅢE期；彌漫性累及全身性器官或組織(如肝、肺、骨等)為Ⅳ期。結合術后病理，該患者為ⅡE期。大體病理分型：①腫塊型，表面多無破壞，腫塊較大時黏膜常有水腫、糜爛和出血，或表淺潰瘍形成；②浸潤型，管壁黏膜下浸潤，黏膜皺襞隆起、褶曲，可呈局限性或彌漫性；③潰瘍型，增厚的結腸黏膜可見大小不等的潰瘍；④混合型，上述幾種征象可以同時出現[3]。

2.4 鑒別診斷 主要需與腸結核、克羅恩病、結腸癌相鑒別。

2.4.1 克羅恩病 當患者為青中年，病程超過1年，病變累及結腸，內鏡下見腸道黏膜脆性增加，裂隙狀潰瘍或增生呈鵝卵石樣改變等，考慮克羅恩病可能性大；如為中老年，病程少于1年，腹部包塊形成，腸系膜淋巴結腫大，內鏡下表現單發潰瘍、腸腔腫物、活檢質地硬等，考慮原發性腸道淋巴瘤可能性大。

2.4.2 腸結核 多發于青壯年，好發于回盲部，常伴有結核中毒癥狀，可表現為腹瀉、腹痛，有時可有腹部包塊；結核菌素試驗陽性；X線鋇餐檢查可見病變腸段跳躍征象；結腸鏡活檢若見干酪樣壞死性肉芽腫可確診。

2.4.3 右半結腸癌 主要表現為不明原因的貧血、腹部包塊、進行性體重下降。內鏡檢查時見腸腔內結節狀、息肉狀或菜花樣占位，腫塊質地脆，觸之易出血，可取活組織病檢以明確診斷。

2.5 治療方法 原發性結腸B-NHL以手術治療為主，輔以放化療的綜合治療。但目前仍缺乏規范的使用標準。

2.5.1 手術治療 手術切除原發灶、清掃區域淋巴結是目前公認的一線治療方法[4]。本病雖受累腸壁范圍廣、腫塊大，但與周圍組織多為非炎性浸潤黏連，易于分離，手術切除的可能性較大。因其黏膜下的浸潤經常擴展到明顯受累區域以外，所以通常切緣在5～15cm。即使無法根治切除，亦主張姑息切除，術后補充放療或化療可取得較滿意效果。

2.5.2 常用的化療方案 原發性結腸B-NHL為全身性疾病，術后化療是必要的，國內外的研究大多持此觀點[5]。對姑息手術患者化療一般采用CHOP或MAGOP方案,對不能手術者可采用CHOP方案化療6個周期。對于惰性原發腸道淋巴瘤，若為晚期，應首先化療，只有在出現嚴重并發癥如出血、穿孔以及梗阻時才考慮手術。

2.5.3 放射治療 主要用于巨大包塊、化療后殘留病變者。一般放療總劑量為4 500 cGy，若仍有腫瘤細胞殘留，則局部可追加500～1 000 cGy。對化療后未達到完全緩解的患者，采用放射治療的劑量為4 500～5 000 cGy/6～8周[6]。

2.5.4 其他 大量臨床研究表明，利妥昔單抗的可取得較好的治療效果。造血干細胞移植能延長患者的無進展生存率。

2.6 預后 目前結腸淋巴瘤尚缺乏統一的預后指標，主要與病理類型、初步完全緩解程度、腫瘤分期、切除是否徹底及術后是否行化療、放療有關，總的5年生存率可達56.3%[7]。

[1]蘭曉莉,張永學,譚旭波,等.18F-FDG PET-CT在惡性淋巴瘤診斷與療效評估中的作用[J].中國醫學影像技術,2009,25(2): 305-308.

[2]Corman ML.結腸與直腸外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2002:809-814.

[3]傅誠強.原發性腸道惡性淋巴瘤[J].國外醫學:外科學分冊,1995, 22(6):33.

[4]Cai S,Cannizzo F Jr,Bullard Dunn KM,et al.The role of surgical intervention in non-Hodgkin's lymphoma of the colon and rectum [J].Am J Surg,2010,193(3):409-412.

[5]Lai YL,Lin JK,Liang WY,et al.Surgical resection combined with chemotherapy can help achieve better outcomes in patients with primary colonic lymphoma[J].J Surg Oncol,2011,104(3):265-268.

[6]茍昭映,張 勇,李 勝.原發性大腸惡性淋巴瘤21例臨床病理分析[J].四川腫瘤防治,2002,15(4):203-205.

[7]段倫喜,趙 華,劉國清.原發性結直腸淋巴瘤20例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2006,15(8):602-603.

R735.3+5

D

1003—6350（2015）04—0608—03

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0219

王連濤。E-mail：wlt1980abc@163.com