皮瓣修復治療四肢嚴重燒傷33例臨床觀察

李軍

（湖南省消防總隊醫院燒傷整形科，湖南 長沙 410008）

皮瓣修復治療四肢嚴重燒傷33例臨床觀察

李軍

（湖南省消防總隊醫院燒傷整形科，湖南 長沙 410008）

目的 探討皮瓣修復治療四肢嚴重燒傷的臨床療效與技術要點。方法回顧性分析本院收治的四肢Ⅲ度燒傷患者33例，所有患者均于徹底清創后行皮瓣修復治療，結合治療結果總結皮瓣修復療法的臨床應用優勢及技術要點。結果33例患者共皮瓣移植61處，術后皮瓣全部成活57例(93.4%)、部分成活4例(6.56%)。術后隨訪6個月～3年，平均(1.7±0.67)年，所有患者的移植皮瓣均無血供障礙，色澤紅潤、質地柔軟；33例患者共損傷47個關節功能部位，隨訪中恢復正?；顒诱?1個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴重障礙患者。結論根據患者燒傷位置、形狀及范圍，采用不同類型皮瓣修復四肢嚴重燒傷，在外觀和功能方面均可達到滿意效果。

皮瓣修復；四肢；嚴重燒傷；臨床療效；技術要點

四肢燒傷在臨床并不鮮見，日常生活和工作中四肢發揮了全身80%以上的功能，其修復和治療在功能和外觀方面均有較高要求。臨床調查結果顯示，四肢燒傷常常合并有肌腱損傷、神經血管外露等并發癥，嚴重者可能發生關節損傷，多數情況需要需要皮瓣修復[1]。而對于皮瓣修復的結果，各文獻的報道結果稍有出入[2-3]。作為人體最主要的功能性結構，四肢的組織學特點與其功能具有高度適應性，如上肢皮膚不易移動，以支持手指的持握和抓捏功能，做皮瓣移植時，應選擇表皮較厚者與之相稱，從而利于指關節功能的恢復。實質上，各文獻結果的差異性與其皮瓣選擇不無關系。本研究根據患者的燒傷位置、形狀及范圍，靈活選擇皮瓣，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月至2011年4月收治的四肢Ⅲ度燒傷患者33例，其中男性24例，女性9例；年齡12～69歲，平均(38.9±13.5)歲；燒傷面積最小2.7cm×3.3cm，最大10.3cm×16.5cm，平均(13.5±2.67)cm2。燒傷類型：熱壓傷11例、煤氣燒傷10例、電擊傷7例、水泥熟料燒傷5例。燒傷部位：手部13例、足部6例、膝部5例、大腿2例、小腿7例。臨床表現：皮膚呈焦癡樣，無痛覺，造影可見樹枝樣栓塞。

1.2 治療方法 所有患者均于入院后1周左右行切除術，并根據個體病情擇期行皮瓣修復術。選擇皮瓣前充分考察創面的部位、面積、形狀及嚴重程度，保障受區皮瓣面積大于缺損皮瓣15%以上。本組病例皮瓣選擇及獲取情況如下：①手部創面：前臂撓動脈蒂逆行島狀皮瓣3例、前臂骨間背側動脈蒂島狀皮瓣3例、掌背動脈蒂逆行島狀皮瓣4例。②足部創面：用卜腸神經營養血管蒂皮瓣2例、脛后動脈蒂逆行島狀皮瓣2例、足底內側逆行島狀皮瓣3例。③膝下及小腿創面：膝內側以隱動脈為軸心血管之半島狀皮瓣2例、脛后動脈蒂逆行島狀皮瓣3例、內側胖腸肌皮瓣2例、腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣1例。④大腿創面：股薄肌皮瓣2例、縫匠肌皮瓣1例。術后留置引流管，進行持續負壓封閉引流，維持壓力125～450mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，根據患者個體病情引流7～10 d。

2 結 果

33例患者共皮瓣移植61處，術后皮瓣全部成活57例(93.4%)、部分成活4例(6.56%)。術后隨訪6個月～3年，平均(1.7±0.67)年，所有患者的移植皮瓣均無血供障礙，色澤紅潤、質地柔軟；33例患者共損傷47個關節功能部位，隨訪中恢復正常活動者41個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴重功能障礙患者，見表1和表2。

表1 患者皮瓣修復部位及存活情況[例（%）]

表2 患者關節功能恢復情況[例（%）]

3 討論

據報道[4]，隨著燒傷治療水平的提高，其治愈率已達到98.0%以上，尤其是皮瓣移植技術的應用，使燒傷患者的外觀和功能修復水平達到一個新的高度。多年的臨床實踐表明[5-6]，皮瓣移植具有以下優勢：①局部血運豐富，移植后成活率高，可修補較大面積的組織缺損。②獲取方便，可及時手術，防止延遲手術所造成的感染或炎癥。③取材部位和取材方式靈活，島狀或半島狀、順行或逆行、局部或游離均可，相較于常規手術，受供區選擇和手術入路限制小，可以增加手術的適配性。然而，對于嚴重燒傷患者而言，常常合并有筋膜、肌腱和關節損傷，其皮瓣修復術相較于常規燒傷，更為棘手。一方面，受形狀和大小比例限制，移植皮瓣對所修復創面的局部外觀和結構造成一定破壞；另一方面，術后長時間的制動可能導致血供障礙，影響其傷口愈合和功能恢復。本研究對33例Ⅲ度四肢燒傷患者行皮瓣修復術，術中根據燒傷位置、形狀及范圍，選用不同類型皮瓣，取得了較好效果。在納入實驗的33例患者中共皮瓣移植61處，全部成活57處(93.4%)、部分成活4例(6.56%)，無手術失敗病例；共損傷47個關節功能部位，隨訪中恢復正常活動者41個(87.2%)，另外6個功能輕度受限(12.8%)，無嚴重障礙患者。本實驗結果進一步證實了皮瓣修復術的臨床應用價值，結合該結果，本文將皮瓣修復術治療四肢重度燒傷的要點歸結如下：

首先，合理把握手術時機?；趪乐責齻麆撁娓装l生感染，學者們就“是否一期閉合創面”這一問題存在諸多爭議。部分學者認為[7]，嚴重燒傷患者切癡后創面存在較多壞死組織，且清創時難以做到徹底清除，局部存有細菌感染的幾率大。發生嚴重感染時，若行皮瓣修復，膿性分泌物嚴重影響創面愈合，可能造成移植失敗，故主張二期修復。也有學者認為[8]，深度燒傷創面更易成為細菌入侵的門戶，應盡早移植，封閉創面。本研究認為，早期或一期皮瓣移植仍為嚴重燒傷患者的首選療法，術前盡量徹底清除壞死組織，減少細菌定植機會；圍手術期可定期細菌培養，合理使用敏感抗生素，有效抑制細菌繁殖。此外，部分文獻報道[9]，結合負壓封閉引流和皮瓣移植，能夠在保障徹底清除創面的前提下刺激肉芽生長，利于改善創面的血供和養供，不失為燒傷治療的理想療法。本研究在皮瓣移植后放置引流管，進行持續負壓封閉引流，皮瓣全部成活率達93.4%，既提高了患者治愈率，又降低了抗生素使用劑量，可同時減少患者身體負擔和醫療負擔。

其次，靈活選擇供區皮瓣。不少研究證實[10]，不同供區、不同形態的皮瓣具有各自的優缺點，在創面修復效果上，存在較大差異。如腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣取材簡單、風險低，但因其質地較薄，成形性差，感覺神經不豐富，術后易發生形態和功能缺陷。本組病例采用腹壁下動脈為蒂之胸臍皮瓣修復膝下燒傷1例，術后成形性差，部分成活，并影響了膝關節，導致輕度功能障礙。再如帶蒂皮瓣移植失敗的主要原因是靜脈回流障礙，由于遠端皮瓣的血供較差，多數學者主張選用近端皮瓣，并主張早期功能鍛煉，加強血液循環。再如，腹部真皮下血管網超薄皮瓣具有操作簡單、手術安全、成功率較高等優點，但可能存在需要多次整形且無感覺等缺點。再如食指近節背側島狀皮瓣神經、血運豐富，成活率高，但體積小，僅可用于修復小面積創面。結合國內外文獻，選擇皮瓣應遵循以下原則：①在近端和遠端之間，優先選擇近端皮瓣或局部皮瓣；②在主干與非主干之間，優先選擇非主干血管皮瓣；③在帶蒂與游離之間，優先選擇帶蒂皮瓣。之所以是優先選擇，而非必須，是因為創面損傷大小、形狀和類型，術者對各種皮瓣的操作水平和應用程度也是皮瓣選擇的重要影響因素。因此，在遵循原則的基礎上，還應結合實際情況，靈活運用。

綜上所述，皮瓣移植是治療四肢嚴重燒傷的首選策略，術中根據患者燒傷位置、形狀及范圍，采用不同類型皮瓣修復四肢嚴重燒傷，在外觀和功能方面均可達到滿意效果。

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1003—6350（2015）04—0567—02

2014-08-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0204

李 軍。E-mail：17208296@qq.com