液體負平衡對腹部外傷并ARDS患者肺功能保護的臨床研究

彭懷力

（深圳市龍崗中心醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518116）

液體負平衡對腹部外傷并ARDS患者肺功能保護的臨床研究

彭懷力

（深圳市龍崗中心醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518116）

目的 探討液體負平衡對腹部外傷并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者肺部功能的保護作用及其可能機制。方法隨機選取腹部外傷并ARDS患者130例，隨機分為觀察組和對照組各65例，對照組患者采用常規機械通氣、抗感染治療，觀察組患者在對照組的基礎上，采取一定的措施保持液體負平衡。比較兩組患者的血流動力學指標變化、部炎癥因子濃度和氧合情況以及呼吸機機械通氣情況。結果治療后兩組患者的心臟指數(CI)、心排血量(CO)值均正常，觀察組患者血管外肺水指數(EVLWI)值(5.35±0.28)顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者肺部纖支鏡灌洗液中的IL-6濃度為(146.82±10.3)pg/ml，肺泡-動脈氧分壓差[(P(A-a)O2]為(7.54±3.55)mmHg，氧分壓(PaO2)為(101.44±5.88)mmHg，與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者平均通氣時間為(4.69±0.19)d，明顯短于對照組的(6.99±0.72)d；差異有統計學意義(P＜0.05)。結論腹部外傷并ARDS患者的治療中保持患者液體負平衡可降低呼吸機的支持強度，縮短呼吸機的使用時間，改善肺部感染及氧合，對患者肺部功能保護較好，值得臨床推廣使用。

負平衡；腹部外傷并ARDS；肺功能

腹部外傷患者進行手術后，由于創傷容易發生細菌移位以及腸道功能紊亂進而引發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者體內的各種體液因子以肺部作為靶器官，引發肺不張、肺泡水腫及肺間質，臨床上主要表現為呼吸困難和進氧性低氧血癥，嚴重影響心肺功能，患者經濟負擔重，后果嚴重。目前，臨床上主要采用機械通氣、抗感染的方法治療ARDS，有一定的效果。液體負平衡是指患者24 h內液體出量大于輸液等入量，有報道指出維持液體負平衡對患者有積極的意義，能改善ARDS患者的心肺功能，使病情得到改善[1]。本文旨在探討液體負平衡對腹部外傷并ARDS患者肺部功能的保護作用及其可能機制，為臨床提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月至2013年11月在我院外科治療的腹部外傷并ARDS患者130例，其中男性88例，女性42例，平均年齡(52.26±4.31)歲。隨機分為觀察組和對照組各65例。觀察組中男性40例，女性25例，平均年齡(51.37±4.23)歲；對照組中男性48例，女性17例，平均年齡(53.15±4.42)歲。兩組患者具有呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，均接受常規機械通氣、抗感染等對癥治療方法，且無心肺病史。兩組患者的性別、年齡、病情程度等基本資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 ARDS診斷標準 ARDS采用1999年中華醫學會呼吸病學分會提出的ARDS診斷標準：有引起急性呼吸窘迫綜合征的高危因素；突發起病，表現為呼吸困難或者呼吸頻率加快；氧合指數即動脈血氧分壓/吸入氧分數值≤200；X線檢查顯示胸部有雙肺浸潤陰影；肺動脈楔壓(PAWP)＜18mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)或者能確認患者非心源性肺水腫。

1.3 治療方法 兩組患者在積極治療腹部外傷的同時均給予有創小潮氣量機械正壓通氣，使氣道平臺壓保持在較低水平，盡量減輕肺損傷并適當地對患者進行鎮痛、鎮靜，以緩解患者疼痛、躁動、焦慮等狀態，嘗試進行肺復張、降低氧耗等。在此基礎上，觀察組患者實施嚴格的液體管理措施，在保證患者循環功能的前提下，采用控制液體輸注、注射小劑量利尿劑等措施維持患者液體負平衡。呼吸機設置：呼吸機采用SIMV、SPONT模式，采用ARDS肺保護通氣策略，潮氣量控制在6～8ml/kg，聯合使用呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP保持5～15cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，平臺壓保持30～35cmH2O以下。

1.4 觀察指標與監測方法 觀察并記錄兩組患者血流動力學指標變化情況，肺部炎癥因子濃度和氧合情況及呼吸機機械通氣情況。血流動力學指標變化情況采用血流動力學指標PiCCO監測儀，監測心臟指數(CI)、心排血量(CO)、血管外肺水指數(EVLWI)等血流動力學指標；采用ELISA檢測法測定患者治療前后肺部纖支鏡灌洗液中白細胞介素-6(IL-6)濃度。患者氧合情況采用動脈抽血測定，肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]以及氧分壓(PaO2)、肺泡-動脈氧分壓差(P(A-a)O2)反應患者肺組織換氣功能，PaO2反映肺組織通氣功能；呼吸機機械通氣情況根據平均通氣時間、通氣期間氧濃度(FiO2)、呼氣末壓力(PEEP)、平臺壓(Pplat)等參數評估呼吸機支持強度。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標變化情況比較 治療前，兩組患者CI、CO、EVLWI值差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者CI、CO值正常，表明兩組患者心功能正常，EVLWI值較正常值高，表明兩組患者存在非心源性水腫癥狀，符合急性呼吸窘迫綜合征病理特征。治療后，兩組患者CI、CO值仍正常，表明兩組患者心功能未受到影響，EVLWI值均有所下降，但是觀察組患者下降更明顯，肺水腫癥狀改善更明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血流動力學指標變化情況比較(±s)

表1 兩組患者的血流動力學指標變化情況比較(±s)

注：與對照組比較，a表示P＜0.05。

組別 例數 時間CI(L/min·m-2)CO(L/min·m-2)EVLWI(ml/kg)觀察組65對照組65治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值4.96±0.36 4.58±0.34 0.15 0.726 4.12±0.22 4.48±0.15 0.17 0.686 3.94±0.42 4.09±0.76 0.26 0.618 3.98±0.63 3.96±0.25 0.11 0.783 9.54±0.78 5.35±0.28a4.55 0.021 9.56±0.77 6.88±0.48 4.01 0.034

2.2 兩組患者的肺部炎癥因子濃度和氧合情況比較 治療前，兩組患者肺部纖支鏡灌洗液中IL-6濃度、P(A-a)O2以及PaO2差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者肺部纖支鏡灌洗液中IL-6濃度及P(A-a)O2均有所下降，PaO2均有所提高，表明兩組患者肺部炎癥均得到控制，肺部功能均有所改善，但是液體平衡組患者效果更明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的呼吸機機械通氣情況比較 治療前兩組患者呼吸機通氣期間氧濃度(FiO2)、呼氣末壓力(PEEP)、平臺壓(Pplat)等參數差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者平均通氣時間為(4.69±0.19)d，明顯短于對照組的(6.99±0.72)d，脫機時液體平衡組患者呼吸機各項參數值顯著低于對照組患者，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，表明液體平衡組患者平均通氣時間更短，可明顯降低呼吸機支持強度，見表3。

表2 兩組患者肺部炎癥因子濃度和氧合情況比較(±s)

表2 兩組患者肺部炎癥因子濃度和氧合情況比較(±s)

注：與對照組比較，a表示P＜0.05。

組別 例數 時間IL-6(pg/ml)P(A-a)O2(mmHg)PaO2(mmHg)觀察組65對照組65治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值221.92±18.8 146.82±10.3a8.98 0.009 221.82±17.6 197.52±11.5 4.02 0.037 45.68±5.48 7.54±3.55a12.52 0.004 45.74±5.39 15.39±3.62 5.67 0.028 71.86±3.28 101.44±5.88a9.22 0.006 71.79±3.29 87.58±5.37 3.88 0.040

表3 兩組患者呼吸機機械通氣情況比較(±s)

表3 兩組患者呼吸機機械通氣情況比較(±s)

注：與對照組比較，a表示P＜0.05。

Pplat(mmHg)組別 例數 時間FiO2(%)PEEP(mmHg) 27.38±1.96 11.19±1.42a12.54 0.003 27.31±1.89 17.99±1.99 10.55 0.005觀察組65對照組65治療前脫機時t值P值治療前脫機時t值P值69.58±3.92 40.12±1.64a4.22 0.032 70.12±3.85 50.78±1.28 3.67 0.04 16.96±1.99 5.02±0.38a10.93 0.005 16.91±1.95 8.99±1.88 7.89 0.009

3 討 論

腹部外傷并ARDS的發病機制較為復雜，目前尚未有統一定論。學界普遍認為肺組織的直接損傷或者肺外病變導致全身炎癥反應而引發的肺組織間接損傷都可以成為該病的危險因素[4]。臨床對于該病的治療尚沒有特殊的方法，但積極治療原發病變，改善呼吸、循環功能可以明顯緩解臨床癥狀；特別是近年來呼吸機的使用，為治療該病帶來了極大的便利。國內外學者[5-7]提出的“肺保護性通氣策略”通過小潮氣量、適宜的氣壓等有效提高了肺泡的同期能力，改善了血氧飽和度，還在一定程度上降低了呼吸機相關肺炎的發生率。本文觀察組患者在保證循環功能的前提下，采用控制液體輸注、注射小劑量利尿劑等措施維持患者液體負平衡，治療后，患者肺水腫癥狀改善明顯，肺部炎癥均得到控制，肺部功能均有所改善，可明顯降低呼吸機支持強度。

肺保護性通氣策略(LPS)是目前認為最有效、最流行的通氣策略，盡管在ARDS機械通氣發展中LPS有重大變革，但仍存在一定的局限性。由于ARDS患者肺部病變并不均勻，潮氣量的變化能使塌陷的肺泡得到復張，難以糾正低氧血癥，使肺泡反復開放以及閉合形成的剪切力不能得到較好地解決，因此使用呼吸機時發生相關性肺損傷。近年來實驗表明，ARDS現代治療的策略中重要的環節是采用肺復張策略(RM)，RM通過重新使無通氣功能的肺泡得到開放，保持肺泡的相連氣道的開放，從而降低通氣/血流比例失衡，使ARDS患者的功能殘氣量得到增加，改善氧合[8-10]。本文采用上述方法治療后，提高和改善了肺的膨脹和氧合，表現為PaO2/FiO2呈進行性升高，PaCO2減低，提示肺的順應改善，其主要原因可能為：①在肺復張過程中，在高氣道壓下，使得肺泡擴張壓有明顯的增加，萎陷肺泡得到復張，在參與氣體交換的情況下增加肺泡所獲得的數量和有效容積，進一步加強了氣體分布，降低了肺內分流，改善了通氣/血流比例；②肺復張的過程在時間上有一定的持續性，在不同時間段使肺泡得到逐漸的開放，肺泡穩定性在較長的屏氣時間下通過肺復張得到增加，隨著肺的氣道阻力下降，保持開放狀態，增加了肺的順應增加，而改善了肺的順應性有利于進一步改善氧合，糾正組織缺氧[11-13]。

本文中，ARDS患者血流動力學指標監測顯示CI、CO值正常，但是EVLWI值較正常值高，表明兩組患者心功能正常，但存在非心源性水腫癥狀。原因可能由于腹部外傷患者創傷容易發生細菌移位以及腸道功能紊亂，導致患者體內的各種體液因子以肺部作為靶器官所引起。觀察組患者采用控制液體輸注、注射小劑量利尿劑等措施維持患者液體負平衡，結果顯示患者EVLWI值下降更明顯，肺水腫癥狀改善顯著，肺部功能改善效果明顯，平均通氣時間更短，可明顯降低呼吸機支持強度，表明維持液體負平衡對腹部外傷并ARDS患者有積極意義[14-16]。可能有如下原因：液體負平衡時，患者液體出量大于進量，使患者體內多余水分明顯減少，使肺水腫癥狀得到有效控制；肺水腫癥狀改善后，肺部環境不利于細菌生長，肺部感染可得到明顯控制，加強了患者的抗感染能力；液體負平衡可降低肺泡-動脈氧分壓差，提高氧分壓，使機體氧合指數提高，改善患者肺間質，可恢復肺泡彈性；液體負平衡還可使患者血漿蛋白濃度相對增加，肺血管吸入血管外液體增多，肺間質膠體物質沉積減少，有效保護肺間質結構的完整性，有利于肺功能改善。本文中，未對液體負平衡的程度對腹部外傷并ARDS患者的肺功能影響進行研究，這需要進一步研究。

綜上所述，腹部外傷并ARDS治療中，保持患者液體負平衡，可降低呼吸機的支持強度，縮短呼吸機的使用時間，改善肺部感染及氧合，對患者肺部功能保護較好，值得臨床推廣使用。

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1003—6350（2015）04—0564—03

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彭懷力。E-mail：phli998@126.com