2型糖尿病患者伴發抑郁研究進展

邊紅艷，張永莉

（1.延安大學醫學院附屬醫院綜合內科，陜西 延安 716000；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000）

2型糖尿病患者伴發抑郁研究進展

邊紅艷1，2，張永莉1

（1.延安大學醫學院附屬醫院綜合內科，陜西 延安 716000；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000）

通過查閱國內外文獻，從糖尿病的概念、患病率入手，分析糖尿病患者伴發抑郁的心理和人格因素、糖尿病與抑郁的生物聯系、糖尿病與抑郁相互作用和糖尿病合并抑郁的治療等方面，對糖尿病合并抑郁的相關研究進行述評，以期指導糖尿病合并抑郁的治療和進一步深入研究。

2型糖尿病；抑郁；治療；進展

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的終身性慢性疾病，抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的心身疾病，糖尿病伴發抑郁癥相關研究目前已經成為國內外關注的熱點。

隨著人們生活水平的提高，生活方式不斷改變，糖尿病患病人數呈現逐年增加的趨勢。根據國際糖尿病聯盟(IDF)統計發現：全球目前大約有糖尿病患者2.85億，根據現在的增長速度進行推算預計到2030年全球糖尿病患者將達到5億之多；我國糖尿病患患者數從20世紀80年代至今增加了5～6倍，初步推測現有糖尿病患者約9 240萬，居世界首位。

隨著科研工作者對糖尿病研究的逐層推進，大家認識到糖尿病屬于身心疾病，與心理因素有一定關系。國內外學者普遍研究發現糖尿病患者比非糖尿病患者患抑郁癥的發病率高[1-6]。本文旨在對2型糖尿病患者伴發抑郁研究進展進行綜述，以期對糖尿病的研究導向具有指向性和對糖尿病伴發抑郁癥的預防和治療起到積極指導作用。

1 糖尿病患者伴發抑郁的心理和人格因素

國內外學者研究發現糖尿病的發生、發展和轉歸與心理社會因素密切相關[7-9]。Antong等[10]通過對健康人和抑郁患者的對照研究發現，抑郁者自責和依賴的心理更強烈。人類對社會支持系統的利用和對各種生活事件的認知與個體的人格特征息息相關，如果人格具有神經質和情緒不穩定性，人們對精神壓力的耐受性就會減低，易產生緊張不安、焦慮、抑郁等負性情緒體驗[11]，隨后有學者對2型糖尿病患者的相關此類研究進行補充研究，進一步證實和完善了這一研究結果[12-13]。縱覽國內關于糖尿病患者伴發抑郁的心理和人格因素方面相關研究，發現這方面研究相對較少，有待于國內學者積極關注和進一步補充此類研究，尤其是對心理和人格因素方面需要矯正的消極面能夠提供有效的預防和指導治療措施，從而能夠有效指導臨床治療和護理。

2 糖尿病與抑郁的生物聯系

下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是2型糖尿病與抑郁癥這兩種疾病之間聯系的紐帶[14]，也是目前研究中討論最多的熱點。糖尿病與抑郁癥患者共同的特點主要包括下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調，地塞米松抑制試驗異常和皮質醇分泌節律紊亂[15]。 海馬為下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能調節的重要組成部分，具體調節見圖1[16]。

圖1 海馬對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能調節

皮質醇升高：(1)誘導肝臟色氨酸吡咯化酶降解血液中的色氨酸，色氨酸是5-HT的前體，其降低可致5-HT合成不足，5-HT合成不足可引起抑郁癥及其相關癥狀；(2)誘導肝臟酪氨酸氨基轉移化酶降解血液中的酪氨酸，酪氨酸是NE的前體，其降低可減少去甲腎上腺素合成，去甲腎上腺素合成減少可引發抑郁癥及相關癥狀[17]。下丘腦-垂體-甲狀腺軸中促甲狀腺激素(TSH)對促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的反應遲鈍是重度抑郁癥的生物學標志。Whybrow等研究發現，在情感性精神障礙發病和康復中甲狀腺功能起到重要作用[18]。

下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是2型糖尿病與抑郁癥之間聯系的重要紐帶，這方面的研究國內外學者均取得一定成效，在目前學者們的研究基礎上，進一步挖掘、細化和補充與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)分泌激素相關的生物學研究，以期進一步指導臨床早期診斷和提前預防。

3 糖尿病與抑郁相互作用

糖尿病與抑郁相互作用，互為因果。國外學者研究發現糖尿病患者中普遍存在抑郁，糖尿病患者患抑郁癥的風險是普通人群的2倍[19]。也有學者研究發現曾患抑郁癥的患者在今后13年中患2型糖尿病的風險比普通人增加2.2倍[20]。國外學者對2型糖尿病患者的抑郁癥狀和患病率進行隨訪后發現：伴隨中重度抑郁癥狀者比對照組有2.3倍患糖尿病的可能[21]。同時抑郁也可以加重糖尿病患者的病情[22]。國內學者研究發現糖尿病患者發生抑郁的發生率分別是31.4%[23]、43.3%[24]、51.03%[25]、44.1%[26]、63.98%[27]等。國內學者研究結果之間不盡相同，原因可能是多方面的，可能與研究對象的文化層次、年齡、病程長短、性別比例等多種因素有關，但值得我們關注的是國外學者選取的是大樣本，而國內學者目前依然是以門診或住院患者的小樣本為研究對象，希望國內學者今后也能關注大樣本含量的研究。而且國外學者研究采取隨訪的方式，國內隨訪研究相對來說比較少。

糖尿病與抑郁之間存在著一定的關系。當抑郁作為原發病時，患者對治療的依從性變差，而且因為血糖控制不良和疾病帶來的不適感會使患者對抑郁的敏感性增高；當糖尿病作為原發病時，因為糖尿病是慢性終身性疾病，而且患者的經濟負擔相對來說較重，社會支持系統至關重要，如果在患者心理人格因素不利于健康的情況下，很易伴隨抑郁，而糖尿病伴發抑郁后會進一步加重原有病情，增加已經較重的經濟負擔。兩者之間互為因果，造成惡性循環。

3.1 糖尿病增加抑郁的風險 近30年來，我國糖尿病患病率逐年增加。中華醫學會糖尿病學分會在2007年到2008年組織全國十四個省市對糖尿病流行病學進行調查，經過加權分析，考慮性別、年齡、城鄉分布和地區差別這些因素外，估計我國的20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿患者數達9 240萬，我國已經成為世界上糖尿病患病率最高的國家[28]。Brown等[29]報道糖尿病患者中有約30%患過抑郁癥。Engum等[30]研究2型糖尿病患者中抑郁發病率與Brown報道相近，為正常人群的2倍。糖尿病無法治愈是慢性終身性疾病，因為具備這樣的特點，所以長期以來給患者帶來生活、肉體和精神等多方面的痛苦；而且患者會隨著疾病的進展出現多種并發癥，更加加重患者的精神痛苦；同時如果治療過程中效果不佳，又會加重患者精神痛苦，加重精神抑郁[31]。研究發現抑郁癥的患病率與并發癥的數目呈正相關[32]。長期以來，國內外學者已經證實了糖尿病能夠增加抑郁的風險，沒有發現爭議。但是糖尿病合并抑郁性別研究之間出現了不同的研究結果：韓東玲等[27]研究發現女性糖尿病合并高血壓患者出現抑郁癥狀的比例顯著高于男性，多因素分析結果也進一步顯示女性糖尿病合并高血壓患者出現抑郁的風險是男性的2.29倍；有學者研究也發現女性糖尿病患者抑郁情緒的發生率顯著高于男性[33-34]。但是程瑞彬等[35]研究發現糖尿病患者合并抑郁的發病率為32.6%，其中輕度抑郁的發病率較高，占18.4%，男女之間差異無統計學意義；屠云等[36]研究也發現性別之間無差異。為什么會出現兩種研究結果，有待于進一步的探索研究。

3.2 抑郁加大糖尿病的危險 研究發現抑郁能降低糖代謝，研究也發現有抑郁的患者更易患糖尿病[37]。抑郁癥患者除了有顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀外，部分患者會出現強烈的焦慮情緒，嚴重抑郁者也可以出現精神病性癥狀。長期抑郁或焦慮的個體會存在一些亞健康生活方式，常見的如飲食不規律、吸煙和飲酒等，這些行為也是2型糖尿病的高危因素。加之抑郁和慢性應激反應與HPA軸交感神經的長期激活有關，這些可以增加糖尿病的患病風險[38]。

研究也發現抑郁增加了糖尿病患者的死亡率和致殘率，2型糖尿病和抑郁癥共存的致殘率(7.15%)大于二者單獨存在時致殘率之和(3%，2.42%)[39]。抑郁導致糖尿病患者的并發癥增多、生活質量下降、急診率及住院率升高、住院時間延長，治療費用是無抑郁癥患者的4.5倍[40]。雖然抑郁的死亡率僅次于癌癥，但是并沒有引起足夠的重視。臨床上糖尿病合并抑郁的患者能夠積極配合治療的依然較少，一方面醫務工作者的重視程度不夠，另一方面也沒有引起患者足夠的重視。所以學者們也應該關注抑郁癥共病缺乏重視的原因以及如何提高重視程度所能采取的措施方面的相關研究。

4 糖尿病合并抑郁的防治

4.1 藥物治療 目前，抑郁癥藥物治療的目的：一方面調整抑郁心境；另一方面對血糖起到一定調節作用。使用的主要藥物包括：單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥、四環類抗抑郁藥和選擇性5羥色胺重吸收抑制劑等。單胺氧化酶抑制劑的主要作用是增加胰島素和口服降糖藥的敏感性；三環類抗抑郁藥及四環類抗抑郁藥對患者的負面影響比較大，可升高血糖和HbA1c，同時患者的食欲和體重同時也有增長；新一代選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效雖未明顯超越傳統的抗抑郁劑，但大多無抗膽堿副作用，心血管副作用輕，過量也較安全；所以選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑為2型糖尿病合并抑郁患者的首選抗抑郁藥物[41]。有學者研究發現，黛力新治療糖尿病合并焦慮、抑郁情緒障礙不僅癥狀得到明顯改善，而且胰島素用量也有所減少[42]。應用帕羅西汀治療可明顯減輕焦慮、抑郁癥狀，同時也改善了血糖控制[43]。對于中重度抑郁，臨床治療應該以藥物治療為主，心理治療為輔。中醫中藥目前的治療現狀是：抑郁癥可促使糖尿病的發生和發展，而長期的2型糖尿病患者易發生抑郁情緒，二者相互影響，形成惡性循環。其病因多與先天稟賦不足、五臟失養有關。對于糖尿病伴發抑郁癥的病機不同的醫家有不同的認識，主要以腎虛、肝郁、脾虛為多見。目前中藥治療主要采用辨證論治[44]、專方研究[45]、針灸[46]等方法，這些方法取得了較好的療效，而且副作用小，患者容易接受，這是中醫治療該病的優勢所在。

4.2 心理干預 心理干預有助于調理患者的血糖，改善2型糖尿病患者的抑郁狀態。目前國內的心理干預措施以一般性心理支持為主，輔以一些必要的認知干預和行為治療[47]。雖然醫務工作者已經認識到心理干預的重要性，但是目前尚沒有大樣本研究心理干預對糖尿病合并抑郁療效的相關研究，有待于以后的學者補充完善。隨著現代醫學的發展，合理的應用抗抑郁藥物結合心理干預治療，已成為2型糖尿病合并抑郁綜合治療的主體部分[48]。陸連生等研究黛力新聯合心理干預發現患者通過藥物和心理治療均能改善癥狀，且有效降低血糖，藥物聯合心理治療效果更加明顯[49]。

雖然心理干預已經成為糖尿病患者預防抑郁癥發生的重要方面，但是單純的心理干預容易導致抑郁癥的復發。藥物治療結合心理干預不僅能夠增強療效，而且能夠降低復發率。所以建議最好采取藥物治療結合心理干預的方式進行治療。但是目前來說我國民眾對心理治療方面的知識尚缺乏認識，不能正確對待和接受，所以心理干預并沒有發揮到應有的效果。

綜上所述，糖尿病伴發抑郁患病率高，而且嚴重影響患者的治療效果、加重經濟負擔等，所以應該對患者及早進行藥物治療及心理干預。但是糖尿病合并抑郁需要多部門協調合作，需要心理醫師、臨床醫師、營養師、患者本人、家屬和社區之間的多方合作，只有真正做到多方很好的合作，才能起到良好效果，這就需要我們多方努力。

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A

1003—6350（2015）04—0554—04

2014-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0199

延安大學附屬醫院研究生創新基金資助項目(編號：12YJ04)

張永莉。E-mail：zyl_1218@sina.com