高劑量鹽酸氨溴索在創(chuàng)傷性濕肺治療中的應(yīng)用

王曉峰，李宏偉，郝智泉，李小飛，高坤祥

(1.韓城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，陜西 韓城 715400；2.漢中市人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，陜西 漢中 723000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

高劑量鹽酸氨溴索在創(chuàng)傷性濕肺治療中的應(yīng)用

王曉峰1，李宏偉2，郝智泉1，李小飛3，高坤祥3

(1.韓城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，陜西 韓城 715400；2.漢中市人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，陜西 漢中 723000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

目的 觀察高劑量鹽酸氨溴索治療創(chuàng)傷性濕肺的療效。方法選取本院168例創(chuàng)傷性濕肺患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組79例(給予常規(guī)治療)和治療組89例(在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予高劑量鹽酸氨溴素100 mg靜脈推注，2次/d，持續(xù)10 d)。監(jiān)測兩組患者肺部影像學(xué)、血氣分析等生化指標(biāo)以及機械通氣情況，評估兩組患者肺功能恢復(fù)程度以及疾病轉(zhuǎn)歸。結(jié)果肺部影像學(xué)結(jié)果顯示治療組有效率為85.3%，高于對照組的70.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療10 d后自主呼吸頻率、血氧分壓(PaO2)值以及血乳酸水平等血氣指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組平均機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高劑量鹽酸氨溴索靜脈注射可以改善創(chuàng)傷性濕肺引發(fā)的肺功能障礙，可以作為創(chuàng)傷性濕肺常規(guī)治療的輔助措施。

鹽酸氨溴索；創(chuàng)傷性濕肺；肺功能；血氣分析；機械通氣

創(chuàng)傷性濕肺(Traumatic wet lung，TWL)多發(fā)生于胸部受到鈍性傷后，以微血管破裂出血繼發(fā)肺水腫、炎性分泌物增多以及肺功能障礙為特點。TWL進展迅速，12～24 h最為嚴(yán)重，可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。TWL治療以減輕肺部水腫、加強呼吸道護理為主。鹽酸氨溴索是近年來臨床運用較廣的痰溶解劑之一，可直接靜脈注射發(fā)揮作用，毒副反應(yīng)較小，其作用機制可能為抑制呼吸道黏液腺的分泌以及痰液中的黏多糖纖維生成，降低痰液黏度和濃度，使痰液易于咳出[3-4]。本文著重研究高劑量鹽酸氨溴索在創(chuàng)傷性濕肺治療過程中的有效性以及相關(guān)作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月至2012年12月期間收治的168例胸部閉合性損傷患者。臨床表現(xiàn)為TWL的常見癥狀，如胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽咯血、昏迷。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)急性創(chuàng)傷病史；(2)胸片檢查提示創(chuàng)傷性濕肺；(3)血鉀濃度≥3.5mmol/L且無惡性心律失常發(fā)生；(4)動脈血氧飽和度(PaO2)≥85%。排除標(biāo)準(zhǔn)：對鹽酸氨溴索藥物過敏，既往有心肺急慢性疾病者以及高血壓、糖尿病、甲亢等慢性病以及其他威脅生命的專科急癥患者。按照隨機數(shù)表法將168例患者分為兩組，對照組79例，其中男性57例，女性22例，平均年齡(33.1±12.45)歲；治療組89例，其中男性62例，女性27例；平均年齡(31.6±11.68)歲。入院前按照TWL病情輕重不同，X線表現(xiàn)為間質(zhì)型56例、節(jié)段實變型28例、彌漫實變型21例和云霧型63例。患者入院時根據(jù)病情發(fā)展情況，及時進行呼吸機機械通氣等輔助呼吸，治療效果良好，無死亡病例。兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、機械通氣比例、X線程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1和圖1。

表1 患者治療前一般情況比較（例）

圖1 患者治療前X線影像表型分布圖

1.3治療方法 對照組患者入院后采用常規(guī)護理半臥位，給予充分氧療，綜合運用激素、抗生素、膠體、利尿劑、抗休克、糾正酸堿失衡、糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療措施，逐步改善患者一般狀況。對于合并有其他部位損傷的患者，請其他專科予以協(xié)助處理，確保患者生命體征平穩(wěn)以便于接受后續(xù)治療[6]。治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用高劑量鹽酸氨溴索注射液(常州第四制藥廠，批號20090818)100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，2次/d，中間間隔大于4 h，療程10 d，觀察其療效及不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 影像學(xué) X線是診斷和動態(tài)觀察TWL轉(zhuǎn)歸的有效方法[7]，在入院之初和入院10 d后分別進行常規(guī)胸部掃描。根據(jù)胸片所見以及模糊的血管影吸收情況確定治療效果，有效：胸部陰影完全消失或者基本消失；無效：胸部陰影吸收面積不大或者無變化，甚至惡化。肺影像學(xué)檢查結(jié)果以住院10 d后復(fù)查X線片結(jié)果為準(zhǔn)，按照雙盲標(biāo)準(zhǔn)，由2名副主任以上職稱的放射科醫(yī)師共同判定。

1.4.2 血氣分析 用美國Premier 3000型血氣生化分析儀監(jiān)測患者在治療前和治療10 d后的自主呼吸頻率、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)值、二氧化碳分壓(PaCO2)值、乳酸水平，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察肺功能和各項指標(biāo)的改善情況[8]。機械通氣：嚴(yán)格根據(jù)肺保護性通氣策略進行輔助通氣治療以及操作呼吸機[潮氣量：6～8ml/kg。高PEEP，平臺壓＜30～35cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]，根據(jù)2005年第六屆《關(guān)于機械通氣撤離共識的國際會議》標(biāo)準(zhǔn)，拔管后48 h無需再次機械通氣可認為脫機成功，記錄脫機成功率以及其機械通氣支持時間[9]。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療組有效76例，無效13例，有效率為85.3%；對照組有效56例，無效23例，總有效率為70.5%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.154，P＜0.05)。

2.2 血氣分析 兩組患者治療后的血氣分析指標(biāo)均有所改善，與治療前的血氣指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明經(jīng)過積極治療，患者生命體征逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，尤其是肺通氣換氣功能有了很大程度的提升。治療10 d后，治療組的自主呼吸頻率，動脈血氧濃度以及血乳酸含量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的血氣分析指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后的血氣分析指標(biāo)比較(±s)

注：a為治療10 d后兩組間血氣分析指標(biāo)比較，PHR=0.014，PSaO2=0.017，PPaO2=0.008，P乳酸=0.005。1mmHg=0.133 kPa。

組別10 d后對照組治療前10 d后治療組治療前呼吸頻率(次/min) SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)乳酸(mmol/L) 18.00±5.67a93.22±18.87a92.31±12.36a35.57±4.38 1.31±0.36a33.00±9.87 78.45±16.59 59.47±12.67 29.64±4.84 2.47±0.37 22.00±6.35 92.28±19.53 82.62±13.57 32.37±5.92 1.92±0.23 32.00±9.46 81.46±14.85 61.24±11.29 28.35±5.56 2.34±0.29

2.3 機械通氣情況 對入院時癥狀較重的患者，積極給予機械通氣輔助呼吸，待低血壓癥和呼吸衰竭病情穩(wěn)定后，根據(jù)實際情況決定是否停止使用呼吸機。經(jīng)統(tǒng)計兩組患者的平均機械通氣時間和脫機成功率，可以發(fā)現(xiàn)，治療10 d后對照組成功脫機48例，平均機械通氣時間為(134.5±19.63)h，治療組成功脫機54例，平均機械通氣時間為(95.3±14.56)h，兩組短期脫機成功率分別為60.3%和61.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.722，P=0.263)，而治療組平均機械通氣時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.965，P=0.015)。

3 討論

TWL最早是由Burford等于1945年首先報道并命名[10]，主要病理改變表現(xiàn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的微小血管出血以及肺血間質(zhì)性水腫[11]。病理表現(xiàn)為肺毛細血管損傷以及淋巴液引流障礙導(dǎo)致支氣管-肺泡阻塞，局部肺循環(huán)障礙以及缺血缺氧[12]。TWL可在短期內(nèi)發(fā)生肺部微觀環(huán)境改變，肺功能下降，若處理不當(dāng)極有可能引起急性呼吸窘迫綜合征，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。因此，盡早減少肺間質(zhì)水腫，對于提高創(chuàng)傷性濕肺搶救成功率，具有重大的臨床意義。

氨溴索是近年來臨床運用較廣的痰溶解劑之一，其主要作用機制是通過增加肺泡細胞表面活性物質(zhì)合成，保持肺泡張力和韌性，促進萎縮和充血性肺泡的復(fù)張[14]。氨溴索可提高支氣管黏膜上皮細胞的活性，促進纖毛定向擺動，提高漿液和黏液系統(tǒng)的清除能力，減少痰液在體內(nèi)滯留時間，促進痰液盡快排出。氨溴索還可減輕自由基對自身機體組織的損害，降低炎癥反應(yīng)對肺部的損傷[15]。若聯(lián)合抗感染藥物治療，可使抗菌藥物盡可能的滲入到支氣管的分泌物中，增強殺菌效果，降低呼吸道感染的概率，縮短疾病病程[7]。此外，氨溴索還可抑制氣道平滑肌收縮，擴張細微支氣管，具有解痙平喘的效果。

臨床上氨溴索常規(guī)應(yīng)用劑量在60～100 mg/d。有研究證實其對慢性支氣管炎，重癥顱腦損傷等疾病有一定的改善作用[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，高劑量鹽酸氨溴索(200 mg以上)序貫性治療對改善ARDS等重癥具有良好的效果，具有沖擊效應(yīng)。靜脈滴注鹽酸氨溴索，一方面藥物直接進入血液循環(huán)，能夠在最短的時間內(nèi)達到最大血藥濃度，直接到達終末支氣管并沉降，可以發(fā)揮出快速、高效的效果，另一方面是利用鹽酸氨溴索抑制炎癥反應(yīng)的作用，改善肺局部呼吸和循環(huán)障礙[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組和治療組均采用常規(guī)的去除病因、抗感染、氧療、營養(yǎng)支持、防治重要器官功能衰竭等治療措施[12]，取得了較好的治療效果(P＜0.05)。但經(jīng)過高劑量氨溴索干預(yù)的治療組患者胸部X線片以及血氣分析指標(biāo)均較對照組有明顯改善(P＜0.05)，證實靜脈注射高劑量鹽酸氨溴索注射液后可以促進肺部炎癥的消退和肺功能的恢復(fù)，通過與抗生素的協(xié)同作用，有助于控制感染及縮短患者機械通氣時間，與肺部影像學(xué)檢查結(jié)果一致。這主要得益于鹽酸氨溴索痰液水解、炎癥抑制等作用，改善了氣道環(huán)境。

本文所選部分病例除了肺功能障礙還合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥，此時患者全身免疫力下降，易發(fā)生肺部感染以及全身感染，部分患者需要接受機械通氣治療，確保基本生命體征的穩(wěn)定[19]。經(jīng)過積極治療，治療組的脫機成功率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是由于入選病例病情嚴(yán)重合并有機械通氣損傷導(dǎo)致[20]。因此，使用高劑量鹽酸氨溴索對TWL的轉(zhuǎn)歸以及盡早脫機未起到?jīng)Q定性作用[21]，說明常規(guī)治療以及機械通氣才是整個創(chuàng)傷性濕肺治療過程的關(guān)鍵[22]。

本研究由于存在病例樣本數(shù)的局限，對鹽酸氨溴索與肺功能之間的量效關(guān)系并未明確，仍需更大規(guī)模的臨床病例試驗來驗證。

綜上所述，高劑量鹽酸氨溴索在TWL治療中發(fā)揮了重要作用，方法安全、簡便，效果明確，無明顯不良反應(yīng)，值得在臨床工作中進一步推廣應(yīng)用。

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Clinical application of high-dose ambroxol hydrochloride on traumatic wet lung.

WANG Xiao-feng1,LI Hong-wei2, HAO Zhi-quan1,LI Xiao-fei3,GAO Kun-xiang3.1.Department of Surgery,General Hospital of Hancheng Mining Bureau,Hancheng 715400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Cardiothoracic and Oncological Surgery,Hanzhong People's Hospital,Hanzhong 723000,Shaanxi,CHINA;3.Department of Thoracic Surgery,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo observe the protective role of high-dose ambroxol hydrochlorideon in the treatment of traumatic wet lung.MethodsOne hundred and sixty-eight patients with traumatic wet lung were randomly divided into the treatment group(n=89)and the control group(n=79).The control group received normal treatment, while the treatment group received additional high-dose ambroxol hydrochloride injection 100 mg twice per day for 10 days.X-ray,blood gas analysis and mechanical ventilation were detected during the procedure,which showed the functional recovery of lung and the prognosis of disease.ResultsThe effective rate of the treatment group was 85.3%,significantly higher than 70.5%of the control group(P＜0.05).Ten days after treatment,the respiration frequency,PaO2and the concentration of blood lactate in the treatment group were all significantly better than those in the control group(P＜0.05).The mean time of mechanical ventilation of treatment group was shorter than the control group (t=5.965,P＜0.05).ConclusionHigh-dose ambroxol hydrochloride injection has protective effects on curing traumatic wet lung,which can be applied as an assisted treatment for normal treatmen.

Ambroxol hydrochloride;Traumatic wet lung;Lung function;Blood gas analysis;Mechanical ventilation

R655.3

A

1003—6350（2015）04—0507—04

2014-06-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0184

軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(編號：06M264)；陜西省科技攻關(guān)項目(編號：2009K18-02-6)

高坤祥。E-mail：gkx_md@163.com