阿托伐他汀對冠心病并慢性心力衰竭及心房纖顫患者的預后研究

郭壽貴，郭佳茹，許惠蓮，吳少英

(中國人民解放軍第175醫院 廈門大學附屬東南醫院干部病房，福建 漳州 363000)

阿托伐他汀對冠心病并慢性心力衰竭及心房纖顫患者的預后研究

郭壽貴，郭佳茹，許惠蓮，吳少英

(中國人民解放軍第175醫院 廈門大學附屬東南醫院干部病房，福建 漳州 363000)

目的 研究阿托伐他汀治療對冠心病并慢性心力衰竭(CHF)及心房纖顫(AF)患者的影響。方法62例冠心病并CHF及AF住院患者隨機分成兩組，他汀組32例，非他汀組30例，兩組患者均常規抗心衰等治療，而他汀組加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，分別隨訪1年，觀察兩組出院后不同類型房顫的復發及維持情況，評估隨訪1年內主要不良心血管事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中)風險及心衰再住院率。結果治療前兩組在性別、年齡、并存疾病、AF類型、NYHA心功能分級、左室射血分數(LVEF)、左房內徑(LAD)左室舒張末期內徑(LVEDD)方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。隨訪期間主要心血管不良事件發生率他汀組和非他汀組比較差異無統計學意義(31.3%vs 53.3%，χ2=3.817，P=0.282)；而他汀組的心衰再住院率減低(25.0%vs 50.0%，P= 0.042)；陣發性AF復發率他汀組較之非他汀組降低(28.1%vs 53.3%，P=0.043)；但持續性房顫復發率兩者差異無統計學意義(18.8%vs 20.0%，P=0.901)。結論阿托伐他汀可減少冠心病并CHF及AF患者的陣發性AF復發、降低心衰再住院率，但對主要心血管不良事件發生率無明顯影響。

阿托伐他汀；冠心病；慢性心力衰竭；心房纖顫；預后

他汀類藥物在冠心病的預防及治療中具重要地位，然而在合并慢性心力衰竭(CHF)及心房纖顫(AF)的冠心病患者中的作用并不太明確[1-4]，因此本研究選擇合并有CHF及AF的冠心病患者，觀察阿托伐他汀治療對該類患者預后的影響，旨在進一步探討他汀類藥物在冠心病并CHF及AF這一特殊人群中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2011年12月在我院住院確診為冠心病并CHF及AF患者62例，排除急性冠脈綜合征、肝臟疾病或肝功能不全、腎功能不全和腦卒中者，隨機將患者分為兩組，阿托伐他汀組(他汀組)32例，常規治療組(非他汀組)30例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖AF檢查 所有患者在入院后、出院前常規十二導聯心電圖檢查，紀錄AF類型、持續時間，出院后1個月、3個月、6個月、12個月分別于門診復查心電圖，紀錄AF持續或復發情況，對于出現有心悸、頭暈等疑似AF復發者隨時門診復查心電圖，再次住院者至少常規心電圖復查兩次。

1.2.2 超聲心動圖檢查 所有患者于入院后常規進行超聲心動圖檢查，主要檢測指標包括左室射血分數(LVEF)、左房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。

1.2.3 治療方法 兩組均酌情給予血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，他汀組在上述治療的基礎上加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，療程1年。針對AF不同類型、發作次數等具體情況分別采用節律控制或室率控制治療，對陣發性AF患者酌情給予節律控制或室率控制，持續性AF則采用室率控制方法；節律控制選用胺碘酮，轉復成功后停用或于出院前停用，室率控制應用地高辛或/和β受體阻滯劑。

1.3 觀察指標 患者出院后分別隨訪約1年[(326.7±88.8)d]，觀察出院后AF持續或復發情況及隨訪期間主要不良心血管事件(心血管死亡、心肌梗死及卒中)發生率及心衰再住院率。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、并存疾病(高血壓及糖尿病)、伴隨AF類型、NYHA心功能分級、主要心臟超聲檢測參數和治療用藥等方面比較差異均無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組出院后隨訪1年內AF持續和復發情況比較 隨訪1年期間他汀組和非他汀組的陣發性房顫復發例數分別為9例、16例，而持續性房顫均為6例。總體上，他汀組總的AF持續和復發率較非他汀組有所降低，但差異無統計學意義(χ2=5.141，P=0.07)；亞組分析顯示他汀組陣發性AF復發率較非他汀組明顯降低(χ2=4.089，P=0.043)，而兩組間持續性AF維持率則差異無統計學意義(χ2=0.016，P=0.901)。

2.3 兩組隨訪1年內主要心血管不良事件及心衰再住院率比較 在1年的隨訪期間無失訪病例，他汀組主要不良心血管事件發生率較非他汀組有所降低，但兩組差異無統計學意義，而他汀組心衰再住院率較非他汀組明顯降低，差異有統計學意義(χ2=4.147，P=0.042)，見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

項目年齡(歲)男性糖尿病高血壓AF類型陣發性AF持續性AF NYHA心功能分級Ⅲ級Ⅳ級LAD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治療用藥[例(%)]地高辛ACEI/ARB利尿劑胺碘酮β阻滯劑硝酸酯類華法林鈉阿司匹林非他汀組(n=30) 64.1±8.3 20(67) 4(13) 14(47)他汀組(n=32) 67.1±9.0 22(69) 5(16) 17(53)統計值t=-1.286 χ2=0.031 χ2=0.066 χ2=0.285 χ2=0.046P值0.185 0.861 0.798 0.611 0.830 25(83) 5(17) 26(81) 6(19) χ2=0.2430.622 15(50) 15(50) 46.5±4.8 60.7±4.4 38.4±6.4 18(56) 14(44) 47.7±4.1 61.3±5.6 37.5±5.1t=-0.957t=-0.498t=0.668 0.328 0.709 0.540 11(37) 28(93) 14(47) 17(57) 19(63) 12(40) 4(13) 26(87) 13(41) 29(91) 17(53) 15(47) 23(72) 13(41) 6(19) 25(78) χ2=0.102 χ2=0.153 χ2=0.258 χ2=0.594 χ2=0.517 χ2=0.003 χ2=0.336 χ2=0.774 0.749 0.696 0.611 0.441 0.472 0.960 0.562 0.379

表2 隨訪1年內主要心血管不良事件及心衰再住院率比較[例(%)]

3 討論

CHF是一種復雜的臨床綜合征。AF是最常見的一種心律失常。CHF患者中約1/4可并發AF。CHF可導致心房電重構及結構重構，形成了AF發生和持續的基質，而AF可使血流動力學惡化并可導致心動過速介導性心肌病，兩者相互影響并進一步增加死亡率，研究表明AF與CHF患者的不良預后相關。冠心病是CHF最常見的病因，CHF和AF彼此相互作用，它們對冠心病預后具有不良的協同作用，證據顯示AF與CHF伴缺血性心臟病者的死亡風險增高相關[5]。

他汀類藥物在冠心病的預防及治療中具重要作用，然而對合并有CHF的治療仍存爭議，在CHF基礎上伴發AF的作用亦不明確。CHF發生發展主要與腎素-血管緊張素系統(RAS)及交感系統等神經激素的激活引起的心肌重構有關；而RAS、炎癥、氧化應激及內皮功能紊亂等對AF發生基質的心房結構重構起重要作用。他汀類藥物除調脂作用外，還具有抗炎、抗氧化應激、拮抗RAS、改善血管內皮功能、抑制重構等諸多作用，對冠心病并CHF及AF可能具有益的作用；不過他汀類藥物也可導致輔酶Q10及硒蛋白水平的下降，對心肌細胞的結構及功能產生不利影響，同時又因降低脂蛋白結合內毒素的能力而加重炎癥反應。許多觀察性研究及回顧性分析發現他汀類藥物對冠心病并CHF的預后有益，然而兩項大型隨機對照研究CORONA及GISSI-HF并未得出類似的結論[3-4]，不過Lipinski等[6]對他汀類藥物治療CHF的隨機性研究進行薈萃分析，發現雖然總體上他汀類藥未能降低CHF患者的死亡率，但確實可以減少因心衰加重的住院率，同時發現不同他汀類藥物間存在有異質性，與瑞舒伐他汀不同的是阿托伐他汀可以明顯降低CHF患者的全因死亡率。最近的大型薈萃分析研究顯示阿托伐他汀可以降低心衰患者的全因死亡和心衰再住院率[7]。

多數研究表明他汀類藥物對冠心病的AF預防有益，AF的發病機制涉及炎癥及氧化應激等，心房來源的活性氧簇隨著AF基質及持續時間而變化[8]，心房結構重構是AF發生及維持的基質；而CHF的發生發展與心肌重構緊密相關，實際上CHF也可視為一種慢性的炎癥過程，一系列的促炎癥細胞因子包括白細胞介素、腫瘤壞死因子-α等在CHF的發生發展中起重要的作用，它們參與促使心肌細胞肥大、凋亡、內皮功能紊亂等病理生理過程。他汀類藥物具有抗炎癥、抗氧化、抑制重構等多效性，理論上對冠心病并CHF及AF患者有益。幾項大型研究結果也表明他汀類藥物確實可以降低CHF患者的AF發生率[9-10]。

本研究入選的冠心病并CHF及AF患者，他汀組及非他汀組在并存疾病、伴發房顫類型、NYHA心功能、主要心臟超聲檢測參數及治療干預等方面差異均無統計學意義。在1年的隨訪期間，他汀組總的房顫持續及復發率較非他汀組有所下降，但差異無統計學意義。不過進一步分析發現，他汀組的陣發性房顫復發率降低明顯，而兩組在持續性房顫維持率上基本相似，與各自在治療干預前持續性房顫率比較無明顯變化。因此我們認為他汀類藥物治療對持續性房顫的維持率無明顯影響，但可以降低陣發性房顫的復發風險。此外，本研究也發現阿托伐他汀有輕度降低冠心病并CHF及AF患者1年內包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中的聯合終點事件的趨勢，特別是卒中風險下降趨勢更明顯，然而兩組間的這種差異無統計學意義。本研究雖然未發現阿托伐他汀具有明顯改善預后的作用，但可顯著降低陣發性房顫復發及心衰再住院率，因此總體上對此類患者有益。不過由于本研究存在有樣本量偏小、病例選擇偏倚、隨訪時間短等不足，因此研究結果需進一步探討。

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Effect of atorvastatin on the prognosis in patients with coronary heart disease complicated with chronic heart failure and atrial fibrillation.

GUO Shou-gui,GUO Jia-ru,XU Hui-lian,WU Shao-ying.Department of Cadres Ward, the 175thHospital of PLA,Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University,Zhangzhou 363000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo study the effects of the atorvastain on the prognosis in patients with coronary heart disease(CHD)complicated with chronic heart failure(CHF)and atrial fibrillation(AF).MethodsSixty-two consec-utive patients admitted for CHD complicated with CHF and AF were divided randomly into two groups:the statin group and the no-statin group.Patients of the both groups were treated with conventional medication of anti-heart failure, and patients in the statin group received additional atorvastatin 20 mg daily.Both groups were followed up for about one year.The recurrence and maintenance of different types ofAF were observed after discharge.The risk of the major adverse cardiovascular events(MACE),including cardiovascular mortality,nonfatal myocardial infarction and stroke,and the rates of re-hospitalization for worsening heart failure were evaluated during 1-year follow-up.ResultsThere were no significant differences between the two groups in gender,age,comorbidities such as hypertension and diabetes mellitus,the types of AF,NYHA cardiac functional grading,left ventricular ejection fraction(LVEF),left atrial dimension(LAD) and left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD).The incidence of MACE during follow-up between the statin and the no-statin groups was of no significant difference(31.3%vs 53.3%,χ2=3.817,P=0.282).However,the readmissions rate for worsening HF in the statin group was significantly lower(25.0%vs 50.0%,P=0.042).The recurrence rate of paroxysmal AF was lower in the statin group compared with the no-statin group(28%vs 53%,P=0.043), whereas there was no significant difference of persistent AF between the two groups(18.8%vs 20.0%,P=0.901).ConclusionAtorvastatin could reduce the incidence of recurrent paroxysmal AF and the readmission rate for HF in patients with CHD complicated with CHF andAF,whereas it had no significant effect on the incidence of MACE.

Atorvastatin;Coronary heart disease;Chronic heart failure;Atrial fibrillation;Prognosis

R541.4

A

1003—6350（2015）04—0486—04

2014-06-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0178

郭壽貴。E-mail：guoketianya@hotmail.com