情景模擬教學(xué)法在外科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用評估

樂 飛，何 琳，鄧 漾

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

情景模擬教學(xué)法在外科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用評估

樂 飛，何 琳，鄧 漾*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目的:在我院實習醫(yī)師的外科學(xué)臨床教學(xué)中，應(yīng)用情景模擬教學(xué)法進行外科相關(guān)臨床技能的臨床教學(xué)，以期改善臨床教學(xué)效果。方法:2012年實習教學(xué)采用傳統(tǒng)教案，2013年則采用情景模擬教案進行實習教學(xué)。分別在完成12周的外科實習后，統(tǒng)一參加OSCE考試，評估教學(xué)效果。結(jié)果:2013年的臨床技能考試成績與2012年相比，總體平均成績有了顯著的提高(P＜0.01)，尤其是在換藥、留置胃管、留置導(dǎo)尿和病例分析這4個模塊中，考試成績的提高有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。結(jié)論:情景模擬教學(xué)法可以顯著提高實習醫(yī)師的外科臨床技能及其臨床應(yīng)用能力。

情景模擬教學(xué);外科臨床技能;教學(xué)

情景模擬教學(xué)，是指通過學(xué)生對事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程的模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)生在所設(shè)情景中去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而理解教學(xué)內(nèi)容，進而在短時間內(nèi)提高能力的一種認知學(xué)習方法［1］。在傳統(tǒng)的外科臨床實習教學(xué)模式下，實習醫(yī)師臨床技能的提高在很大程度上依托于患者的理解和配合。但近年來，由于諸多因素的影響，實習醫(yī)師的實踐機會大為減少，被患者拒絕的現(xiàn)象也屢見不鮮。課堂內(nèi)學(xué)習的臨床技能與實際操作的情景相脫節(jié)，實習醫(yī)師掌握臨床技能逐漸成為應(yīng)付考試的“套路”，卻無法將這些臨床技能與實際臨床需求相整合，缺乏“實戰(zhàn)”能力。為了解決這個現(xiàn)實矛盾，本院組織外科教研室編寫了一批基于真實病例，融入外科常見疾病診療思維訓(xùn)練和臨床操作技能的情景模擬教案，并將之應(yīng)用于2009級實習醫(yī)師的外科臨床實習教學(xué)中，取得了較為顯著的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2008級和2009級實習醫(yī)師共399人，其中2008級158人，2009級241人，均經(jīng)過大學(xué)本科4年的臨床理論課程及操作技能的系統(tǒng)學(xué)習。2008級實習醫(yī)師時實習教學(xué)應(yīng)用傳統(tǒng)教案，2009級實習醫(yī)師的實習教學(xué)應(yīng)用本院自行編寫的情景模擬教學(xué)案例。依照外科實習計劃，399位實習醫(yī)師分別于2012年和2013年進行為期12周的外科實習，具體為普通外科8周、骨科2周及泌尿外科2周，出科前統(tǒng)一參加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structural Clinical Examination，OSCE)。

(二)研究方法。

1.情景模擬教學(xué)法。本院外科教研室組織編寫了一套情景模擬教學(xué)案例集。根據(jù)教學(xué)大綱的教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計出與現(xiàn)實臨床工作相類似的場景、人物和病情，讓實習醫(yī)師進入臨床實戰(zhàn)的情景之中，扮演一線醫(yī)師的角色，進行模擬實戰(zhàn)演練，在訓(xùn)練后進行總結(jié)和說明，使他們能夠更好地理解和掌握所學(xué)的操作技能，從而提高實踐能力。

2.考核內(nèi)容。實習醫(yī)師在完成臨床實習后，參加本院根據(jù)教學(xué)大綱統(tǒng)一命題的OSCE考試。臨床技能考核項目包括:換藥、消毒鋪巾、縫合拆線、留置胃管、留置導(dǎo)尿、體格檢查、病例分析、讀片。每站考試時間為10分鐘，每站考核項目滿分為100分制，總分取8站的平均分。

3.考核方法。實習醫(yī)師完成12周的外科實習后，由同一組考官進行臨床技能考核。考官根據(jù)評分標準對實習醫(yī)師進行臨床技能考核和評分。

(三)統(tǒng)計學(xué)方法。

采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料采用“均值±標準差”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

2013年的臨床技能多站式考核的八站成績與2012年相比，換藥、留置胃管、留置導(dǎo)尿和病例分析這四站的成績顯著升高(P＜0.01)。消毒鋪巾和讀片兩站的成績無顯著變化。縫合拆線這一站的成績則有所下降(P＜0.01)。從綜合角度來看，2013年實習醫(yī)師的臨床技能考試總體平均分較2012年有了顯著的提高(P＜0.01)(見附表)。

附表 實習醫(yī)師出科考試成績(均值±標準差)

三、討 論

傳統(tǒng)的實習教學(xué)方式注重傳授知識點，尤其是在外科實習階段，傳統(tǒng)教案將相關(guān)臨床技能進行割裂，編撰為相對獨立的教學(xué)單元。實習醫(yī)師在學(xué)習過程中缺乏主動性和參與性，容易產(chǎn)生疲勞和厭倦感［2］。情景模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法有諸多優(yōu)勢。由于教案是基于臨床真實案例而編撰的，教學(xué)環(huán)境與過程比較接近臨床實際問題發(fā)生與發(fā)展的真實情景，有利于提高實習醫(yī)師的形象思維能力。通過情景模擬演練，實習醫(yī)師可以將臨床問題的分析與相關(guān)臨床技能的學(xué)習進行有機地結(jié)合，在學(xué)習的過程中可以自主地從案例中領(lǐng)悟到疾病的發(fā)展和演變規(guī)律［3］。

在開展情景模擬教學(xué)后，2013年實習醫(yī)師在換藥、留置胃管、留置導(dǎo)尿、病例分析這四站的考試中，成績有顯著提高;消毒鋪巾、體格檢查、讀片的考試成績無顯著性差異;而縫合拆線的成績卻有所降低。根據(jù)本課題組的分析，成績顯著上升的四個考試項目都需要實習醫(yī)師與操作對象進行較為豐富的情景互動，而成績未發(fā)生顯著變化的三個考試項目的情景參與性則相對較低。病例分析環(huán)節(jié)的成績已經(jīng)連續(xù)多年未獲提高，但在應(yīng)用情景模擬教學(xué)法后，實習醫(yī)師在該環(huán)節(jié)考試中，較往屆的診斷思路更為清晰，成績有了顯著的提升。充分說明了情景模擬教學(xué)法在幫助實習醫(yī)師更好地學(xué)習掌握臨床技能外，還能夠幫助他們將相關(guān)臨床病例和臨床情況有機地結(jié)合，大幅提升臨床知識和技能的實際運用能力［4］。

例外的是縫合拆線成績出現(xiàn)了下降，主要的失分環(huán)節(jié)是在縫合部分。由于微創(chuàng)手術(shù)普遍化，實習醫(yī)師在參加外科手術(shù)時練習縫合的機會大幅減少，這很可能是導(dǎo)致成績下降的原因之一。這一結(jié)果提示我們，情景模擬教學(xué)并非是一種“萬能”的教學(xué)方法，還需要外科實驗教學(xué)等一系列教學(xué)方法的支撐［5］。

系統(tǒng)性回顧分析已證實，外科醫(yī)師在情景模擬教學(xué)時所獲得的外科技能，可以充分轉(zhuǎn)化到外科實踐操作之中，尤其是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡操作方面［6］。但情景模擬教學(xué)法對外科實習醫(yī)師臨床技能及應(yīng)用能力的教學(xué)效果，尚無類似的研究報告。

綜上所述，情景模擬教學(xué)法可以營造出直觀、形象的教學(xué)環(huán)境，讓實習醫(yī)師能夠在此過程中掌握知識、運用知識，提高臨床綜合能力，成為實習學(xué)習過程的主體，是一種能夠在短時間內(nèi)提高實習醫(yī)師臨床能力以及其臨床應(yīng)用能力的教學(xué)方法。

［1］尹子民，孫 輝，魏穎輝.情景模擬教學(xué)法的初探［J］.遼寧工業(yè)大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2009(3):91-93.

［2］常金蘭，王 穎，趙風霞.情景模擬教學(xué)法在內(nèi)外科護理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(10):97-98.

［3］戴子剛.論情景模擬教學(xué)［J］.中國校外教育，2008(S1):764.

［4］王蘭芝，柴翠萍，徐麗蓉，等.情景模擬考核方式在臨床實習出科考核中的應(yīng)用［J］.護理管理雜志，2009(7):29-30.

［5］吳德坤.探討新形勢下外科實驗教學(xué)的改革與發(fā)展［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011(4):102-104.

［6］Dawe SR，Windsor JA，Broeders JA，et al.A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training:laparoscopic cholecystectomy and endoscopy［J］.Ann Surg，2014(2):236-248.

Using scenario-simulation in the clinical teaching of surgery

Yue Fei，He Lin，Deng Yang
(Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University school of Medical，Shanghai 200025，China)

Objective:In order to improve the effect of clinical education，we applied scenario-simulation method in the teaching of clinical skill for the students who undertook their surgical internship in our hospital.Methods:Traditional method was retained for the interns in 2012，and the scene-simulation method was adopted in 2013.All the interns took an objective structured clinical examination (OSCE)after their 12-week surgical internship for the comparison of education effects.Results:Compared to 2012，the average scores of clinical skill examination witnessed a significant increase in 2013(P＜0.01).The stations of dressing change，gastrointestinal decompression，urinary catheterization，and oral test were the key contributors.Conclusion:The scene-simulation method of teaching could improve the surgical clinical skills and abilities in the interns.

Scenario-simulation method;Surgical clinical skills;Teaching

G642.4

A

1002-1701(2015)11-0091-02

2014-12

樂 飛，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向:醫(yī)學(xué)生的外科實訓(xùn)教學(xué)研究。

國家自然科學(xué)基金(81201539);上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究項目(情景模擬教學(xué)法在外科醫(yī)學(xué)實訓(xùn)中應(yīng)用的研究)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.047