動態關節松動療法治療繼發性凍結肩的療效觀察

李 飛

解放軍總醫院 康復醫學中心，北京 100853

繼發性凍結肩的病因和發病機制仍未完全明了，對于該病的分類標準和最佳治療方法也沒有形成統一的意見。依據形成原因，Lundberg[1]最早提出將凍結肩分為原發性和繼發性兩種，由其他疾病產生的被稱之為繼發性凍結肩。Zuckerman等[2]又將其分為3類：由肩關節外部疾病導致，由肩關節內部疾病導致，由系統性疾病導致。臨床上繼發性凍結肩是肩關節患病、創傷以及術后常見的并發癥，常導致肩關節活動受限與疼痛。新西蘭著名物理治療師Mulligan[3-4]，在20世紀70年代首次提出動態關節松動療法(mobilization with movement，MWM)。其利用了關節內的持續滑動并聯合關節的生理運動，特點是可以通過患者自主完成或由治療師操作來實現。在進行治療時，Mulligan主張不使患者疼痛或疼痛加重，為達到最好的效果，在單次治療操作中可以利用多種治療技術組合完成。目前國內關于Maitland關節松動療法治療肩周炎的報道較多[5-8]，而采用動態松動療法治療繼發性凍結肩的報道較少，本科于2014年2月- 2015年2月本科收治的繼發性肩關節僵硬患者35例，其中17例采用Maitland關節松動療法治療，18例采用WMW進行治療，觀察其療效，現報道如下。

資料和方法

1 資料 2014年2月- 2015年2月我院康復醫學中心收治繼發性凍結肩患者35例，入選標準：1)肩關節骨折或肩袖損傷術后6 ~ 8周出現關節僵硬；2)肩關節活動度小于功能活動度[8]；3)骨折較穩定且局部皮膚狀況良好。排除標準：1)肩關節皮膚未完全愈合；2)骨折部位穩定性差，嚴重骨質疏松癥；3)患肢存在神經損傷。隨機分為對照組和治療組，其中對照組17例，男性6例，女性11例，年齡22 ~ 67(49.76±11.13)歲：治療組18例，男性10例，女性8例，年齡29 ~ 65(47.94±10.51)歲。兩組性別、年齡、病程等資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組采用Maitland關節松動療法，治療組采用動態關節松動療法，均在手法治療前進行濕熱敷以及軟組織松動術，治療后冷敷。兩組均治療6周，每周3 ~ 5次。1)濕熱敷：采用Whitehall濕熱敷治療儀，將熱敷布袋外包裹治療巾置于肩關節，緩慢釋放出熱和水蒸汽，每次15 ~ 20 min，注意防止燙傷。2)軟組織松動術：對患者肱二頭肌、胸大肌、胸小肌、肩胛提肌、岡上肌、上斜方肌等進行手法放松5 ~ 10 min。3)Maitland關節松動術，治療手法分為4級。Ⅰ級：治療師在患者關節活動的起始端，小范圍、節律性地來回活動關節；Ⅱ級：在關節活動允許范圍內，大范圍、節律性地來回活動關節，但未接觸關節活動的起始和終末端；Ⅲ級：在關節活動允許范圍內，大范圍、節律性地來回活動關節，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的緊張；Ⅳ級：在關節活動的終末端，小范圍、節律性地來回活動關節，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的緊張。Ⅰ~Ⅱ級手法適用于因肩關節疼痛引起的關節活動受限，Ⅲ級手法適用于肩關節疼痛并伴有肩關節僵硬的患者，Ⅳ級手法適用于因肩關節周圍組織粘連、攣縮引發的肩關節活動受限[9]。4)動態關節松動術：①患者仰臥位，治療師將治療帶一端固定在患者肱骨近端，另一端固定在治療師髖關節以上，治療師利用身體力量將患者肩關節向外側滑動，患者同時做主動屈曲或外展肩關節的動作；②患者仰臥位，治療師雙手沿著肱骨長軸向下用力，患者同時做主動屈曲肩關節的動作；③患者站立位，患肢手在肩關節外展或前屈位置，抓住一定高度的物體反復進行下蹲動作，治療師配合患者肩胛骨做上回旋運動[10]。5)冰敷：治療后冰敷，時間為15 ~ 20 min，注意防止凍傷。

3 療效評估 采用國際通用的中立位作為0°的測量方法對治療6周后的患者進行肩關節活動度(前屈、后伸、外展、內旋、外旋)測量[9]，觀察活動度是否增加(有效或無效)：1)屈、伸：患者坐或立位，被測臂置于體側，肘伸直，量角器軸心對準肩縫，固定臂與腋中線平行，移動臂與肱骨縱軸平行；2)外展：患者坐或立位，被測臂置于體側，肘伸直，量角器軸心對準肩縫，固定臂與身體中線(脊柱)平行，移動臂與肱骨縱軸平行；3)內、外旋：患者仰臥，肩外展90°，肘屈90°，量角器軸心對準鷹嘴，固定臂與腋中線平行，移動臂與前臂縱軸平行。

4 統計學分析 使用SPSS20.0版統計學軟件進行數據分析，數據用±s表示，治療前與治療后的關節活動度符合正態分布，組內治療前后選用配對t檢驗，兩組間治療后比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組治療前后肩關節活動度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

表1 兩組治療前后肩關節活動度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

Shoulder joint movement Normal ROM (°) Time C (n=17) T (n=18) P Flexion 0-180 Pre-treatment 93.94±29.54 93.83±32.92 0.992 Post-treatment 141.65±13.87 155.50±21.57 0.032 P 0.000 0.000 Extension 0-50 Pre-treatment 26.18±7.89 27.39±7.42 0.643 Post-treatment 36.24±4.79 40.67±4.99 0.012 P 0.001 0.000 Abduction 0-180 Pre-treatment 100.59±18.83 106.61±21.89 0.391 Post-treatment 140.00±19.87 153.39±13.60 0.026 P 0.000 0.000 Internal rotation 0-90 Pre-treatment 45.00±13.16 45.22±11.05 0.961 Post-treatment 53.71±9.97 62.39±11.06 0.020 P 0.003 0.000 Extension rotation 0-90 Pre-treatment 49.23±12.08 54.56±11.42 0.190 Post-treatment 61.12±14.12 70.22±10.28 0.036 P 0.000 0.001

結 果

經過6周治療，兩組治療后與治療前比較，肩關節活動度均有提高(P＜0.01)，采用MWM效果更為明顯(P＜0.05)。見表1。

討 論

軟組織和肩袖損傷、肱骨近端和鎖骨骨折等都是繼發性凍結肩最為常見的病理要素。前方、后方關節囊或者肩袖手術有可能致使肩關節活動范圍受限。Huberty等[11]發現肩袖損傷術后其肩關節僵硬的發病率為4.9%。Chung等[12]研究了288例肩袖損傷行手術修補的患者，術后隨訪1年肩關節僵硬的發生率高達6.6%。這是因為患者術后肩關節長期處于制動狀態，沒有及時獲得專業的康復治療，造成肩關節囊的粘連，從而發生凍結肩[13]。

關節松動術為西方現代康復技術之一，以MaConaill[14]的解剖學發現為基礎，認為關節在進行生理活動的同時關節內不同關節面之間發生了滑動、滾動、轉動等相對運動。該技術主要用于處理關節疼痛、關節活動范圍受限以及關節僵硬。關節松動術是多元化、多流派的。目前，眾所周知的Maitland和Kaltenborn[15]手法被廣泛采用。本研究中所討論的WMW與Maitland關節松動術比較，其優勢是在凹凸定律的基礎之上，治療師不僅對關節進行持續性滑動，同時進行關節的主動運動[3]。即一種聯合了被動活動和主動活動的治療方法。它結合了關節松動術與主動運動的優點，在關節僵硬、疼痛和一些應力所致的勞損性疾病中，均取得較好的療效[16-18]。

在進行關節松動手法操作之前，采用熱敷和軟組織松動的首要目的是放松肩關節周圍肌肉，從而增加關節松動術的治療效果。在進行關節松動術時，會對肩關節周圍的軟組織形成細小的損傷，因此，在手法治療結束后對肩關節進行15 min左右的冰敷，目的是減少局部充血和腫脹。

綜上所述，采用動態關節松動術改善繼發性凍結肩活動障礙效果更顯著。但對于肩關節活動受限最重要的還是要做到早期預防，防止術后長期制動，盡快介入康復治療。因此，本研究除了需要繼續擴大樣本以驗證該技術的有效性，對于術后早期康復治療的介入更需要進一步研究。

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