158例后腹腔鏡下結核腎切除術臨床分析

王 強，蔡 明，石炳毅，李州利，錢葉勇，柏宏偉，李 響，張 旭

1解放軍第309醫院 全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；2解放軍總醫院 泌尿外科，北京100853

腹腔鏡下腎切除術具有視野清晰、損傷小、出血少、并發癥少和術后恢復快等特點，是泌尿外科腎切除術的首選術式。終末期結核腎由于炎性反應致腎周粘連較重，腎蒂解剖困難，容易導致副損傷，故多選擇開放性手術。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡下結核腎切除逐漸取代開放手術[1-2]。本文總結分析解放軍第309醫院經后腹腔腹腔鏡下結核腎切除術158例手術資料，為終末期腎結核腹腔鏡切除術提供手術經驗。

資料和方法

1 臨床資料 2008年1月- 2014年8月解放軍第309醫院共完成后腹腔鏡下結核腎切除術158例，男77例，女81例，平均年齡42(21 ~ 63)歲；其中單孔腹腔鏡手術組5例，男2例，女3例。158例術前腎增強CT和實驗室診斷腎結核明確，術后病理均為腎結核并輸尿管結核。術前常規行核素掃描測定患側腎腎小球率過濾，平均為37.45(9.6 ~ 65.3) ml/min。

2 腎增強CT表現 患側腎內多發囊狀低密度影，無強化，部分空洞壁可見鈣化形成，周圍腎皮質略強化，呈“梅花鹿腳樣”改變，伴有輸尿管擴張，管壁增厚，僵硬；其中，單側腎結核125例，雙側腎結核33例。典型改變見圖1

3 實驗室檢測 血沉平均43(6 ~ 80) mm/L(其中2例抗結核用藥3個月，血沉70 ~ 80 mm/L，無下降趨勢，考慮膿腎感染所致，腎切后血沉恢復正常)；C反應蛋白平均15.5(4 ~ 25) mg/L；尿抗酸桿菌陽性61例(38.5%)，陰性97例(61.4%)(尿抗酸桿菌檢測陰性，與已進行抗結核治療有關)；三項：血清結核桿菌抗體快速免疫色譜測試卡(ICT-TB)+結明實驗+結核(TB)快速卡檢測，結果顯示：一項陽性142例(90%)，三項陽性69例(43.7%)。

4 抗結核治療 正規抗結核治療至少15 d，基礎方案：利福噴丁膠囊0.45g，1次/d，2次/周；對氨基水楊酸異煙肼片0.3g 3次/d；鹽酸乙胺丁醇0.75g 1次/d；吡嗪酰胺0.5g 3次/d；利復星2片2次/d；依據患者藥物耐受性、適應性進行調整。

5 手術適應證 1)患側腎廣泛破壞，無功能；2)鈣化的無功能結核腎；3)雙側腎結核一側廣泛破壞，功能嚴重受損，對側病變較輕，可將重病側腎切除；4)單側結核腎，輸尿管結核病變嚴重，致多處狹窄，雙J管置入失敗者。

圖1 終末期結核腎CT特征改變Fig. 1 CT features of end-stage renal tuberculosis

6 手術方法 氣管插管全身麻醉，患者健側臥位。腋后線與肋緣下1 cm交界處縱行切口1.5 cm(A點)，腋中線髂嵴上1.5 cm(B點)，腋前線肋緣下(C點)，ABC 3點連線呈等邊三角形。單孔手術取腋中線肋弓下1 cm與髂嵴上方1 cm連線切口，長約4.5 cm。逐層切開進入后腹腔。放置自制的單孔腹腔鏡通道并固定，分別在不同指套放置3個套管(2個10 mm，1個5 mm)(圖2)，構建操作通道[3-5]。腹腔鏡下縱形切開腎周筋膜和腎周脂肪，緊貼腎實質表面游離腎，盡可能采用超聲刀銳性游離，切除粘連組織，勿盲目撕拉以防腎破裂和出血；在腰大肌與腎背側中部之間向內分離尋找腎蒂，往往會受到炎性腫大淋巴結的干擾，動脈相對分離困難，將腎蒂周圍脂肪結締組織和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分離成束狀后超聲刀凝固切斷或Hemolok夾閉后切斷，確認除腎動、靜脈外無其他組織后分別用Hemolok3道夾閉后切斷，盡可能向下游離輸尿管并最低位處用Hemolok夾閉后離斷，如輸尿管管徑增粗明顯，Hemolok無法夾畢，可用7號絲線腹腔鏡下輸尿管結扎，然后切斷；周圍粘連嚴重滲血較多時，可先游離腎背側分離出腎動脈，Hemolok阻斷動脈后再游離腎其他部分。切除腎標本裝入自制腎袋，經切口取出。殘腔處放置鏈霉素1 g，后腹腔留置引流管。

圖2 單孔腹腔鏡操作示意圖Fig. 2 Surgical operation of Home-made Single-port Retroperitoneal Laparoscopic Nephron

結 果

1 圍術期觀察 8例(5.1%)因腎區粘連嚴重，術中出血中轉改開放手術；150例腔鏡手術成功，手術時間平均95(55 ~ 135)min，術中出血平均110(70 ~ 150) ml。其中，單孔腹腔鏡5例均順利完成[3]。術后12 ~ 24 h進流食，1 ~ 2 d下床活動，住院平均13.5(7 ~ 20) d。

2 并發癥 無腹腔臟器損傷、膈肌損傷等并發癥，5例出現皮下氣腫，術后自行吸收；術后1例出現腹腔結核感染，抗結核治療1個月后治愈，余術后恢復良好，術后24 ~ 72 h拔除引流管，無結核竇道形成，無切口感染。

3 隨訪 術后繼續應用抗結核藥物10 ~ 12個月。隨訪平均37(2 ~ 72)個月，腎窩無感染發生，無結核性竇道形成，無全身播散性結核發生。

4 病理 158例腎切除標本術后病理證實為腎結核合并輸尿管結核。

討 論

近年來，由于肺結核疫情的增多及結核桿菌耐藥菌株的出現，使腎結核發病率呈逐漸上升趨勢，且臨床癥狀不典型，不少腎結核患者因此延誤診治，就診時患側腎已破壞嚴重，甚至功能喪失；同時輸尿管受侵犯，遠期內科保守治療無效，需手術切除[1-3,6]。隨著泌尿外科腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下終末期腎結核切除術逐漸替代了開放性手術[7-10]。結核腎腔鏡切除副損傷仍較多，中轉開放率高，國內外泌尿外科學者已進行了一些腔鏡技術研究[11-16]。我研究所在常規腹腔鏡手術基礎上，結合結核腎特殊解剖特點，成功完成158例后腹腔鏡下結核腎切除術，取得良好的臨床療效，并選用“切口保護器和醫用手套”自制單孔腹腔鏡手術通道，完成單孔后腹腔鏡結核腎切除術[3]。

后腹腔鏡下結核腎切除術體會：1)結核腎為污染手術，采用經后腹腔通道，不經腹，可減少腹腔感染機會。經后腹腔通路操作過程中，如出現腹膜損傷，且結核腎膿腔破裂，腹膜一定要縫合修補(腔鏡下或取腎后縫合)，保證腹膜腔和后腹腔相對密閉，避免引起腹腔感染。在我們腔鏡手術中出現1例術中腎皮質破損，膿液外溢，腹膜損傷，由于沒有進行腹膜縫合修補，導致腹腔結核感染發生。2)由于膿腎體積增大，使本就狹小的后腹腔空間更小，器械間干擾明顯，單孔操作將更為困難，故過度肥胖伴膿腎體積較大是單孔后腹腔鏡手術的相對禁忌證。3)部分終末期結核腎，患側腎體積明顯腫大，腎組織完全囊化，構建后腹腔空間時，自制氣囊注氣不宜特別大，以防腎破裂膿液外溢。4)由于長期特異性感染及既發的混合性感染，腎門處往往有較多腫大淋巴結，覆蓋在腎蒂表面，腎血管識別困難，且淋巴結易出血，導致視野不清晰，腎蒂血管分離非常困難。在手術過程中可采用沿解剖標志仔細游離，先進行腎上下極游離，明確出腎門的位置，再局部仔細分離；也可選擇游離辨認腎下極下腔靜脈或輸尿管，沿下腔靜脈或輸尿管向上游離，可明確腎門腔鏡下位置；分離可采用單極電鉤與超聲刀聯合使用，電鉤使解剖清晰，超聲刀止血(多采用慢檔)，這種方法處理血管安全、快捷。5)如結核腎局部皮質菲薄，為防止腎包膜撕裂，膿液外溢，可選用脂肪囊外切除。且在腹腔鏡操作過程中，一定要避免暴力擠壓，防止菲薄的膿壁破裂，膿液外溢。6)對于腎周臟器粘連特別嚴重者，切開腎包膜，在包膜內游離腎臟而將臟器粘連之包膜曠置[1,17-18]。7)盡量將輸尿管向下分離，在最低位先用超聲刀閉合，然后用Hemolok夾閉遠端。如輸尿管增粗明顯，Hemolok無法夾閉遠端，采用腔鏡下4號或7號絲線結扎輸尿管并切斷。8)術中腎窩放置1 g鏈霉素粉，常規留置腹膜后引流管，術后3 d拔除。與開放手術相比，結核腎切除具有手術視野清晰、損傷小、出血少、并發癥少和術后恢復較快等特點，可作為結核腎切除的首選手術方式。

隨著后腹腔鏡技術的不斷發展，經后腹腔腹腔鏡結核腎切除術手術適應證逐漸放寬，但還應更好地掌握手術禁忌證，其絕對禁忌證主要是嚴重心肺疾患、凝血功能障礙、全身急性感染期等。嚴重感染、后腹腔組織間隙無法分離及過度肥胖為相對禁忌證[19]。

綜上，結核腎切除手術首選經后腹腔腹腔鏡技術，臨床應用安全、有效。腹腔鏡結核腎切除培養曲線相對較長，需要較好的腎解剖基礎和腹腔鏡操作基礎。

1 柏宏偉，錢葉勇，石炳毅，等.后腹腔鏡脂肪囊外結核腎切除46例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：906-908.

2 蔡恒，郭建軍，梁榮興，等.后腹腔鏡結核性無功能腎切除22例臨床分析［J］.微創泌尿外科雜志，2014，3（2）：93-95.

3 王強，石炳毅，李州利，等.經后腹腔自制單孔腹腔鏡無功能結核腎切除手術（附5例報告）［J］.軍醫進修學院學報，2011，32（9）：916-917.

4 高振利，劉振利.泌尿外科微創手術［M］.北京：人民衛生出版社，2009：52-53.

5 李州利，王強.泌尿外科進修醫師手冊［M］.北京：解放軍醫學出版社，2008：289-291.

6 Modi PR， Rizvi SJ. Retroperitoneoscopic nephrectomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（6）：841-843.

7 艾克拜爾·吾曼爾，迪力夏提·吾麥爾，馬力克·伊斯哈科夫，等.腹膜后腹腔鏡結核性無功能腎切除術與開放手術的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：453-455.

8 Zhang X， Zheng T， Ma X， et al. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys： a report of 44 cases［J］. J Urol， 2005， 173（5）：1586-1589.

9 邱學德，李志鵬，曹貴華，等.后腹腔鏡和開放手術切除患者無功能結核腎的比較研究［J］.昆明醫學院學報，2009（12）：83-86.

10 艾克拜爾·吾曼爾， 馬力克·伊斯哈科夫， 王勝軍， 等. 后腹腔鏡下結核性無功能腎切除術［J］. 中國微創外科雜志， 2010， 10（4）： 292-294.

11 Chen Z， Chen X， Luo YC， et al. Retroperitoneal laparoendoscopic Single-Site simple nephrectomy： initial experience［J］. J Endourol， 2012， 26（6）： 647-651.

12 Hemal AK， Mishra S. Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney［J］. Urology， 2010， 75（3）：585-588.

13 Modi PR， Rizvi SJ. Retroperitoneoscopic nephrectomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（6）： 841-843.

14 Gupta NP， Hemal AK， Mishra S， et al. Outcome of retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning kidney：A single-center experience［J］. J Endourol， 2008， 22（4）： 693-697.

15 Cho HK， Kim DS， Ryu DS， et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for inflammatory renal diseases［J］. Korean J Urol，2008， 49（2）：107-112.

16 Kim HH， Lee KS， Park K， et al. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney［J］. J Endourol， 2000， 14（5）：433-437.

17 張旭，馬鑫，王少剛，等.后腹腔鏡包膜下腎切除術治療嚴重感染粘連性無功能腎（附12例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：296-299.

18 周興，陳志光，鄧振農，等.后腹腔鏡下包膜內切除嚴重感染粘連性無功能腎的術式探討［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：259-261.

19 張旭，馬鑫.泌尿外科腹腔鏡手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：48-49.