孤獨癥兒童生活自理能力的干預研究

作者簡介：史茉莉(1990－)，女，河北保定人，陜西師范大學心理學院碩士研究生，研究方向：特殊兒童心理；蘭繼軍(1972－)，男，陜西延安人，陜西師范大學心理學院教授，博士，博士生導師，研究方向：特殊兒童心理與全納教育。

文獻標識碼：A

文章編號：2095- 0438（2015）07- 0082- 04

收稿日期：2015-04-15

基金項目：陜西省社會科學基金后期資助項目“發展性障礙兒童心理理論研究”（2014HQ07）研究成果。

孤獨癥是一種起病于童年早期，以社交障礙和重復刻板行為為核心癥狀并導致個體日常功能受損的神經發育障礙。日常功能主要是指兒童的適應行為，包括社會交往、溝通交流和生活自理。生活自理能力（dailylivingskills）是指與年齡相適應的自我照顧、應付日常生活挑戰的技能，包括個人生活技能（如吃飯穿衣、個人衛生、疾病預防），家庭、學校生活技能（如整理物品、清潔），社區技能（如安全、交通）等多個方面。普通兒童能夠在日常生活中潛移默化地習得這些技能，而孤獨癥兒童由于缺乏觀察學習能力，在掌握這些技能時存在巨大困難。

造成生活自理能力缺陷的確切原因尚不明確。研究認為，個體的智商 [1]、感覺輸入 [2]、動作技能 [3][4]等都可能導致生活自理問題。尚未有研究涉及到家庭、社會等外在因素。Liss等的回歸分析發現僅有斯坦福比奈測驗中的言語智商進入回歸方程，并且能解釋變異量43.1% [3]。Jasmin等使用Peabody運動發育量表(PeabodyDevelopmental Motor Scales-2nd edition,簡稱PDMS-2）、兒童功能性獨立量表(the Functional Independence Measureforchildren,簡稱WeeFIM)文蘭適應行為量表(Vineland Adaptive Behavior Scales-2ndedition,簡稱VABS-2)測量兒童的感知運動能力、生活自理能力，發現感覺回避、精細動作、視覺運動整合(visual-motor integration)和生活自理相關 [2]。

孤獨癥兒童家長最大的希望是孩子能平安、獨立地生活。然而有數據表明，僅有12%成年后能獨立自足，60%未來慘淡，事事依賴年邁父母。即使是高功能孤獨癥，也僅有32%能獨立生活 [1][5]。在國外人們已經越來越關注兒童的功能性行為（functionalbehavior）如生活自理的習得。研究涉及對生活自理影響因素、干預策略的探討及評估工具的制定等。雖然國內對孤獨癥兒童生活自理的研究也在逐漸增多，但相對于核心癥狀仍相當匱乏，原因一方面可能是與核心癥狀相比，生活自理表現較好；另一方面可能因為家長缺乏相關專業知識和技能，認為替孩子完成日常事務比教他們做更簡單、省時。研究從干預的角度出發，對國外孤獨癥兒童生活自理能力的干預進行綜述，介紹實驗設計及干預策略，以引起我國學者的重視，為研究者開展相關研究提供啟發。

一、干預研究的實驗設計

大部分研究一致采用單被試實驗法(single subject experiment)，也叫小樣本實驗法(small-sample design)。僅有Holtzer采用不相等實驗組控制組前后測準實驗設計比較了地板時光和行為療法，結果發現地板時光僅在訓練社交情感方面優于行為療法，在生活自理方面較行為療法差 [6]。

（一）概念。單被試實驗法(singlesubjectexperiment)，是指對一個或少數幾個被試進行實驗研究的方法。它強調用科學的方法，通過對實驗對象的連續測量確定自變量和因變量的因果關系 [7]。在某些特殊情況下，如被試群體較小或個體差異性較大時多采用這一實驗法。該方法已在特殊教育和臨床心理領域得到一致認可和推廣。韋小滿，劉宇浩，楊希潔認為單被試實驗法非常適合對特殊兒童的研究，尤其是在評價干預是否有效方面 [8]。

（二）分類。單被試實驗法主要包括ABA設計、多基線設計、交替處理設計三種類型。ABA設計包括兩個基線期和一個干預期。在第一個基線期對被試進行大量測量，被試行為穩定后進入干預期，引入自變量。被試行為發生變化后撤銷自變量，看被試行為是否能夠返回基線水平。ABA設計的實驗邏輯是如果在自變量引入前被試的行為保持穩定，引入后發生變化，撤銷后又回到基線水平，則說明是自變量導致了行為的變化，而不是成熟、練習效應，干預有效。不過回到基線期使得被試再次回到問題中去，會引發倫理道德問題，因此一般需要再增加一個干預期，解決被試存在的問題。McCarville采用ABAB實驗設計，對7名孤獨癥大學生的生活自理能力（如折疊衣服、洗盤子、打掃浴室、拖地板和做三明治等）進行干預，結果發現7名被試的任務完成百分比均提高了。研究還發現了較好的維持效果，一個月后6名被試仍能夠完成任務的50%以上 [9]。

然而有些行為是不可逆轉的，干預后難以回到基線水平，因此研究者在此基礎上提出了多基線設計。生活自理的干預研究大部分采用多基線設計。多基線設計分跨行為多基線設計和跨被試多基線設計兩種形式。前者屬于被試內設計，后者屬于被試間設計。多基線設計是指不同被試（行為）有不同的基線期，也就是說在不同時間引入自變量，如果不同的被試（行為）在未接受實驗處理的基線期保持穩定，而在引入處理后發生變化就說明是自變量的作用而不是由成熟等其他因素導致的 [10]。

交替處理設計(alternatingtreatments design)是指交替使用兩種或多種實驗處理，并平衡不同被試或實驗任務以比較不同干預之間效果的差異。

（三）存在的問題及解決對策。單被試實驗法雖然應用廣泛但也存在一定問題：能否類化推廣，保證外部效度；能否排除主試主觀判斷，得到可靠數據。對于外部效度的問題，最好的解決辦法就是進行實驗復制。單被試實驗設計中的跨行為設計可以看作是一種實驗復制。另外，在特教領域，個別化教育而非集體教育是教學的最佳形式，個別化教育更注重實際成果而非實驗結果的推廣。至于數據受主試主觀判斷的影響的問題，現已有適合于單被試多基線設計的假設檢驗，如T檢驗、C統計分析等 [11][12]。C統計的階段內分析可以檢驗基線期數據是否隨機、穩定，基線期穩定后方可進入干預期。階段間分析可以檢驗基線期和干預期的差異顯著性，以此說明處理是否有效；檢驗干預期和維持期是否差異顯著，以判斷維持效果如何。

二、干預策略

（一）直接干預策略。視頻榜樣和自我管理是在生活自理方面應用較成功的兩種直接干預策略。視頻榜樣(videobased instructionalprocedures)已經廣泛運用到了各種發育障礙的適應行為方面如生活自理。它主要包括兩種類型，視頻示范(videomodeling)和視頻提示(videoprompting)。視頻示范以第三人稱視角拍攝視頻，先給被試看完整錄像，再請被試完成整個任務。視頻提示則以第一人稱視角錄制，每次只給被試看一個步驟，每次也只讓被試操作一個步驟 [13]。

研究發現無論是視頻示范還是視頻提示均有良好的干預效果，并且視頻提示優于視頻示范。Cannella-Malone等采用交替處理設計比較了視頻示范和視頻提示兩種教學方式，實驗任務是教6個發育障礙個體收拾餐桌和整理雜物，結果發現視頻提示優于視頻示范 [14]。這可能是因為第一人稱視角不存在泛化問題，更適合于孤獨癥個體；視頻提示對被試的注意、記憶的保持要求更低。因此有研究者提出，為了減少被試觀看完整影像時的分心，在使用視頻示范教學時應加入提示、強化的因素 [15][16]。

視頻榜樣主要利用了孤獨癥個體的視覺加工優勢，并按照應用行為分析法將活動內容分解成最小步驟。另外，孤獨癥兒童容易對教學中的無關刺激過度關注，而視頻榜樣可以拉近鏡頭以聚焦于和任務相關的行為上。電視、影像更能引起他們的興趣，他們會邊看邊聽邊重復聽到的短語，進行自我強化。不過該方法僅適合于對影像信息有特別興趣的孤獨癥個體，并且對個體的語言理解、精細動作有一定要求。除此之外還存在選擇拍攝對象、專業拍攝等方面的問題。盡管如此，視頻榜樣仍是一個節省人力、方便學校及家庭教學的好方法。

MacDuff等發現孤獨癥兒童能用照片明細表進行自我管理，改善日常家庭生活中的活動 [17]。之后Pierce &Schreibman等發展了MacDuff的工作，將傳統的自我管理因素(包括自己選擇強化物，自我監控，自我評價，自我強化等)與一系列有順序的提示圖片相結合以提高孤獨癥兒童的生活自理能力 [18]。該訓練程序包括三個階段：辨認任務圖片中的信息；兒童自行選擇強化物，獨立翻閱圖冊，做圖片中的動作和自我強化；治療師的示范及在場陪伴的消退。第一階段，每次向兒童展示三張任務相關的圖片，讓其辨認圖片中的物體信息或動作信息，直到兒童能辨認出所有與任務相關的圖片為止。第二階段，首先讓兒童自己選擇強化物，然后治療師訓練兒童翻開圖冊，只要兒童有任何相關嘗試就給予口頭獎勵；兒童演示圖片中的動作(兒童無法完成時治療師做示范)，每張圖片訓練方法相同，然后治療師給被試指出書頁右下角的笑臉，每次翻頁都會看到笑臉作為自我強化。第三階段，治療師短時間離開治療室，讓被試獨自看圖冊，以后發展成僅留被試一人獨自看圖冊。結果表明，孤獨癥兒童可以用圖片管理自己的行為，并且可以將泛化到其他設置或其他任務中。除了類化效果還有一定的維持效果。另外還發現了節省效應，在第二次、第三次的任務中被試學習行為所需要的時間減少了25%。不過以上兩種干預手段均對被試的語言理解能力、模仿和精細動作能力有一定要求。

（二）間接干預策略。間接干預策略是針對家長進行的干預，通過改變家長的不合理信念來提高兒童的生活自理能力。認知行為療法便是這樣一種通過邏輯辯論、蘇格拉底產婆術改變不合理信念，激發合理適當行為的治療手段。在該領域即通過鼓勵家長支持兒童使用生活技能，為兒童創造自我服務的機會來提高生活自理能力。

研究發現高焦慮是高功能孤獨癥群體較常見的并發癥 [19]。焦慮和生活自理能力的損傷有相關關系 [20]。而父母對孤獨癥兒童生活自理的過度參與是兒童焦慮的關鍵因素 [21]。它限制了兒童對生活基本任務的掌握，導致了孩子對父母的過度依賴。

認知行為療法從家庭教育入手，通過改變家長對待孩子生活自理的態度減少家長對孩子生活方面的介入，從而增加孩子獨立進行日常活動的機會，間接提高兒童的生活自理能力。因此該療法還需要配合其他直接培養生活自理能力的方法一起使用。

三、研究啟示

（一）重視孤獨癥兒童生活自理能力的研究。孤獨癥兒童的生活自理缺陷普遍存在，并且會嚴重影響兒童今后的工作、生活。越早達到生活自理的人越有望在職場、社會中存活下來 [22]。日常生活技能的掌握還能夠減輕家長負擔，減少親職壓力，提高個體的獨立性 [23]。然而以“孤獨癥”“自閉癥”“生活自理”為關鍵詞在中國知網搜索僅得到一篇以視頻示范為干預策略的生活自理能力研究。另外有中國香港協康會編制的《自閉癥訓練指南》中包含生活自理的部分。除此之外只有一些民間機構或特教學校開設了生活自理課程。可見，該領域無論是研究還是實踐都較欠缺，亟待加強。

（二）擴充孤獨癥兒童生活自理干預策略。目前生活自理的干預策略主要有三種：以視覺優勢為基礎的榜樣視頻、以強化為基礎的自我管理和針對家長的認知行為療法。以上干預策略均未考慮孤獨癥兒童存在的感覺輸入、運動技能缺陷，適應范圍仍較窄。進行干預時，應先對兒童的生活自理能力、感知運動能力進行評估，以便制定出有針對性的干預方案。

（三）制定與年齡相適應的孤獨癥群體生活自理檢核表。進行干預的第一步應該是確定需要教授的技能。在確定教學內容時，應以提高個體的獨立性為目標，并根據個體年齡、經濟條件、所處生活環境進行調整。也就是說，要考慮所教授的技能是否與個體年齡相適應，是否適合個體所居住的社區環境，沒有這一技能是否會影響個體成年后的生活等等。比如兒童在小學階段可能只需要學習如何穿脫衣服，而到了中學階段便需要學習根據季節、天氣、自己的喜好和同齡人的穿衣風格自己選擇衣物，到了高中階段還需要學習根據自己的喜歡、尺寸購買衣物。生活自理的干預并不是只發生在幼兒期，而應是一項長期的工作。