關(guān)于“醫(yī)療同意”你該知道的

丹尼爾·索科爾（Daniel Sokol）

醫(yī)生對患者隱瞞信息，此舉可以接受嗎？一些人認(rèn)為這不但可以接受，而且應(yīng)該這樣。持這一觀點的人認(rèn)為，希望是康復(fù)的關(guān)鍵，不能讓令人絕望的診斷扼殺病人對康復(fù)的希望。

在1803年的著作《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》（Medical Ethics）中，英國醫(yī)生托馬斯·帕茨瓦爾（Thomas Percival）將醫(yī)生的角色描述為“希望使者，患者福音”，他指出，有時醫(yī)生應(yīng)該隱瞞警示信息不讓患者知道。患者的生命，帕茨瓦爾寫道，不但可能因為醫(yī)生的行動而縮短，也可能因為他的言辭和方式而縮短。

加拿大醫(yī)生威廉·奧斯勒（William Osler，詩人惠特曼的醫(yī)生）也對希望的治療效果深信不疑。事實上，一位傳記作者寫道，他的“可靠但有時并無保證的樂觀”是他最杰出的人格特點。在1958年的醫(yī)學(xué)倫理和法律教材上，另一位名醫(yī)寫道：“隱瞞一些情況在臨床上常常能收獲奇效并且符合患者的利益。”

幾年前，我就這個話題訪問過一位家庭醫(yī)生。他描述了20世紀(jì)60年代他的第一次“出診”。當(dāng)時，他和一位資深同事來到一位生性樂觀的新教牧師家中，這位牧師本人不知道，由于結(jié)腸癌惡化他只有幾個星期的性命了。這位資深醫(yī)生建議給患者開大劑量止痛藥，并告訴患者這是治療“傳染病”的抗生素。

我們這位資淺醫(yī)生對這種欺瞞手段很不快，要求牧師的妻子允許他們告訴患者真相。幾經(jīng)猶豫之后，妻子同意了這一要求。牧師聽到病情后陷入了徹底的絕望，拒絕使用鎮(zhèn)痛藥。他認(rèn)為自己一定會墮入地獄。40多年后的今天，這位醫(yī)生告訴我：“時至今日，我仍能想起他的面容。這是我整個行醫(yī)生涯中所犯下的最大錯誤。”

如今，這類醫(yī)療家長作風(fēng)（medical paternalism）在許多國家已不再是通行做法。為了避免深陷玩忽職守指控—甚至偶爾出現(xiàn)的刑事攻擊—醫(yī)生必須披露越來越多關(guān)于治療風(fēng)險、利弊和替代療法的信息，不管它們多么令人絕望，從而讓患者能夠給出“知情并同意”的表態(tài)。

維持患者的希望，同時又滿足披露義務(wù)，這是醫(yī)生所面臨的最困難任務(wù)。這需要對人類心理有深刻的理解;一個詞語，一個動作，甚至一個目光都能提振或打擊患者的神經(jīng)。

許多醫(yī)生為獲得患者和家屬的“知情并同意”而心力交瘁。

一個問題是，醫(yī)生很少接受過正式的獲得患者同意的訓(xùn)練，因為醫(yī)學(xué)院只教授基本知識。結(jié)果，許多醫(yī)生不了解法律和專業(yè)機構(gòu)眼中的有效同意的微妙含義—而隨著關(guān)于“有效同意”的規(guī)則的變化不定，這一任務(wù)變得更加困難了。

另一個問題是許多醫(yī)生認(rèn)為獲得同意是一項繁瑣的任務(wù)，資深醫(yī)生有時會把這個任務(wù)下放給經(jīng)驗較淺的同事。此外，醫(yī)生常常急于獲得同意，他們的方式聽起來幾乎像是在排練，完全不顧患者是第一次聽到這些信息。這一傲慢態(tài)度反映在“讓患者同意”這一術(shù)語中—好像這是對患者做的事，和抽血和注射一樣：“史密斯醫(yī)生，請讓瓊斯先生同意。”

相反，同意應(yīng)該被視為患者的一項寶貴權(quán)利，患者可以放棄這項權(quán)利，如果他遇到足夠確定的情況的話。同意不應(yīng)該被剝奪，就像火車票被檢票員拿走一樣。

當(dāng)同意在大手術(shù)前幾小時，或上一次手術(shù)會診后幾個月才獲得時，問題就更嚴(yán)重了。這會導(dǎo)致患者被迫“同意”他不理解—或不想要—的程序。

一位醫(yī)生同事對我講過一個故事。某次，一位患者要護(hù)工用擔(dān)架車把她推到她一直期待要進(jìn)入的手術(shù)室。患者說，只要一旦被“治愈”后她就可以組建家庭了—而事實上她馬上就要接受的可是子宮切除術(shù)。護(hù)工當(dāng)然馬上通知了醫(yī)療團隊，患者的手術(shù)被叫停。在這個例子里，要么患者沒有被告知信息，要么她沒有充分理解她獲得的信息。

作為患者、未來患者或患者親屬，我們都能從提高“同意標(biāo)準(zhǔn)”中獲益。當(dāng)然，一些人也許更喜歡舊式家長作風(fēng)。但我們應(yīng)該能夠做出選擇，讓醫(yī)生知道我們更愿意充分知情還是盡少知情。

類似地，如果我們想獲得更多信息，我們應(yīng)該提更多問題。我們可以要求關(guān)于整個程序的更多細(xì)節(jié)和其他選擇。如果我們對答案不滿意，可以尋求第二選擇。我們可以問醫(yī)生站在我們的立場他會怎么選，或者當(dāng)患者是他本人的孩子或父母時她會給出什么建議。而如果我們?nèi)圆淮_定，我們可以要求更多時間考慮我們的選擇。

獲得同意的技能很重要，但常常被醫(yī)生忽視。理解為何如此多的醫(yī)生為此煩惱，是提高“同意標(biāo)準(zhǔn)”的第一步。

本文由Project Syndicate/Institute for Human Sciences授權(quán)《南風(fēng)窗》獨家刊發(fā)中文版。丹尼爾·索科爾是前倫敦帝國學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理和法律榮譽高級講座教授，在倫敦12 King’s Bench Walk Chamber出庭律師會所任律師兼生物倫理學(xué)家。