靜脈泵入特布他林緩解小兒哮喘重度急性發作的療效觀察

李寶華，商雄躍 (.江蘇省南京市浦口區中心醫院兒科，江蘇 南京 800;.江蘇省南京市浦口區中心醫院危重醫學科，江蘇 南京 800)

小兒哮喘是一種兒童臨床常見呼吸道疾病，常在夜晚和清晨出現喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀，近年來其發生率不斷升高，對兒童健康造成了嚴重威脅［1－2］。治療哮喘的方法已逐漸趨于成熟，但在哮喘急性發作時，尤其是重度發作控制不及時可導致心力衰竭、呼吸衰竭，而需要機械通氣，產生高額住院費用，危及患兒生命［3－4］。

小兒哮喘急性發作的緩解治療方法因發作嚴重程度、持續時間、就診條件而治療方案不同。在這方面的研究資料尚少。我院兒科采用靜脈泵入特布他林緩解小兒哮喘重度急性發作取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2013年12月我院兒科門診收治的12歲以上小兒哮喘重度急性發作患者36例，診斷均符合中華醫學會兒科分會呼吸組制訂的2008版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［5］中小兒哮喘的診斷標準;哮喘發作嚴重程度符合2014版《兒童哮喘國際共識》［3］中兒童哮喘急性加重嚴重程度的評估標準;患兒呼吸雙相響亮的喘鳴，用力呼吸、意識模糊;呼吸峰流速值(PEF%≤40%);血氧飽和度(SaO2≤90%);二氧化碳分壓(pCO2)≥42 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa);排除鼻炎、鼻竇炎、肺結核、先天性心臟病、支氣管肺發育不良、異物吸入等。將患者隨機分為兩組，每組18例，兩組患者一般資料包括年齡、性別、體重等，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組:避免接觸過敏原，單鼻腔乃至高濃度面罩吸氧力求維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進行心電監護，監測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮靜劑。糾正低鉀血癥、低鈉血癥等電解質紊亂，給予特布他林2.5 mg加布地奈德1 mg用生理鹽水稀釋到5 ml經空氣壓縮泵聯合霧化吸人，潑尼松龍靜脈注射1～2 mg/(kg·d)，年長兒單次不超過60 mg，療程3～5 d［6－7］。觀察組:在以上治療基礎上給予硫酸特布他林注射液(【批準文號】國藥準字H20010704，成都華宇制藥有限公司，【規格】2 ml:0.5 mg。)0.5 mg加入生理鹽水100 ml中，以0.002 5 mg/min的速度緩慢靜脈泵入。對照組用等量生理鹽水靜脈泵入。觀察兩組患兒給藥1 h后喘鳴，用力呼吸、意識模糊、用力呼氣流速峰值占正常預計值的百分數(PEF%);動脈血氧分壓(PaO2);動脈血二氧化碳分壓(PCO2)。治療有效和顯效患兒急診留觀，治療無效患兒轉上級醫院治療。數據采集人員不知道分組情況。

1.3 治療標準:顯效:癥狀由重度轉為中度或輕度，患兒呼吸狀況、哮喘音、吸氣性三凹征等臨床癥狀和呼吸功能指標均有明顯改善。有效:部分癥狀由重度轉為中度或輕度，沒有完全改善;無效:無治療效果，甚至加重病情。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學分析:應用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，兩組治療前后呼吸功能數據用均數±標準差(s)表示，采用雙側t檢驗，療效比較采用χ2檢驗，檢驗水準(α=0.05)。

2 結果

經急診靜脈泵入特布他林1 h后，兩組有效率無明顯統計學差異，觀察組臨床顯效率(61.11 vs 38.89，P＜0.05)和總有效率(94.44 vs 72.22，P＜0.05)均明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組(5.56 vs 27.78，P＜0.05)。觀察組PEF%明顯高于對照組(69.7±16.9 vs 48.3±17.5，P＜0.05)、PaO2明顯高于對照組(68±9 vs 55±7，P＜0.05)、PCO2明顯低于對照組(39±4 vs 53±5，P＜0.05)。見表1～2。

表1 兩組患兒臨床療效比較［例(%)］

表2 治療后兩組患兒肺功能指標比較(n=18，s)

表2 治療后兩組患兒肺功能指標比較(n=18，s)

注:PEF%，用力呼氣流速峰值占正常預計值的百分數;PaO2，動脈血氧分壓;PCO2，動脈血二氧化碳分壓;與對照組比較，①P＜0.05

組別 PEF% PaO2 PCO2對照組48.3±17.5 55±7 53±5觀察組 69.7±16.9① 68±9① 39±4①

3 討論

小兒哮喘是常見的呼吸道變態反應性疾病，氣道慢性炎性反應為其病理基礎，主要病變涉及到支氣管黏膜水腫、充血、炎性細胞浸潤、支氣管及細支氣管、氣道內分泌物阻塞、平滑肌痙攣等。哮喘的急性發作可加重氣道炎性反應，導致呼吸衰竭、心力衰竭，嚴重時可危及患兒生命。

治療哮喘重度急性發作的緩解藥物，要求能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸入β2受體激動劑，還包括全身用糖皮質激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服β2受體激動劑等。吸人速效β2受體激動劑特布他林，是所有年齡段患兒的一線用藥。支氣管舒張劑在家中即應開始使用，且應作為在急診室評估病情嚴重程度后的首選治療措施［8－10］。

特布他林是速效選擇性β2－受體激動劑，能迅速激動β腎上腺素受體，從而激活平滑肌細胞膜上腺苷酸環化酶，后者又催化細胞內CAMP的合成，由于氣道平滑肌細胞的cAMP水平的提高，可使肌細胞膜電位穩定，氣道擴張，并使肥大細胞和嗜堿性粒細胞的cAMP水平提高，故對這些細胞的細胞膜亦有穩定作用，可抑制組胺、LTC4、LTD4、PGD2等過敏介質的釋放［11］，從而減輕由于這些介質引起的支氣管痙攣和呼吸道黏膜充血、水腫現象。特布他林常見的不良反應肌肉震顫，劑量偏大時可出現心悸或心律失常、頭痛、興奮，還可引起低鉀血癥和血糖升高等不良反應［9］。所以在小兒哮喘急性發作緩解時均首選霧化吸入，盡量提高肺部局部的藥物濃度的同時，降低血藥濃度和減少不良反應。特布他林霧化吸入對于輕中度哮喘急性發作常能取得確切效果。但是，對于重度哮喘急性發作的患兒，強烈的氣道痙攣致使通氣明顯受限，產生高碳酸血癥，霧化吸入常常不能達到預期效果。較多患兒發作后在家中即開始使用特布他林霧化吸入，到急診后繼續使用，仍不能緩解。

在急性輕中度發作早期，全身應用皮質激素多數有效。原則上應在急性發作后1 h內全身應用。使用原則為早期、足量、短程、靜脈給藥，序貫。有研究顯示，危重度哮喘在患者對于其他藥物治療效果不佳時，加用糖皮質激素治療可使患者的癥狀得到改善。但一般認為，糖皮質激素的最大作用時間要遲至靜脈注射后4～6 h，這種作用時間的延遲可能糖皮質激素對誘導新受體合成以及受體減敏和下調的逆轉需要較長的時間有關，因此，需要及早用藥并與其他支氣管舒張劑同時應用。而小兒哮喘重度急性發作不能及時緩解，病情會迅速惡化，處于昏迷狀態，寂靜肺，需要緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，增加死亡風險和住院費用。

由于小兒哮喘重度急性發作時，特布他林霧化吸入效果不確切，糖皮質激素全身應用起效緩慢，靜脈泵入特布他林，迅速緩解哮喘癥狀尤為關鍵。我院采用靜脈泵入特布他林搶救小兒急性重度哮喘，明顯改善了患兒的呼吸功能，提高了治療的總有效率，值得臨床推廣。

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