關節鏡下前交叉韌帶保殘重建治療新進展

尤志敏，李彥林，黃贊，李建

(昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，云南 昆明 650032)

關節鏡下前交叉韌帶保殘重建治療新進展

尤志敏，李彥林*，黃贊，李建

(昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，云南 昆明 650032)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)保殘重建術是近幾年發展起來的治療ACL斷裂最常用的外科手術。可以盡可能的恢復它的解剖結構，恢復膝關節穩定性，并可能防止膝關節骨關節炎的提前發生。本文對前交叉韌帶殘端的分型、保殘重建的優越性、方法及現狀進行了綜述，并對研究中不明確的問題及研究方向進行了展望。

在過去的15年中，對于ACL的認識有了長足的發展。在ACL重建過程中，對于ACL在股骨和脛骨定位區域有了更精確的描述[1-2]，并對ACL各束前后和旋轉的生物力學功能有了更好的理解[3-4]。這些理解使ACL重建技術得到改進，出現了雙束重建及ACL部分撕裂的選擇束重建[3，5-6]或保殘重建[7-8]等方法。盡管有這些不斷發展的技術，保殘重建技術的意義是當前爭議的一個問題[9]。部分學者認為ACL保殘重建的殘端可以促使移植物的血管生長提高愈合速度，加快改造并增加本體感覺的恢復[10-11]，故很多學者采用保殘重建術對ACL損傷進行治療。

1 ACL殘端的分型

Kazusa等[12]認為為了確定治療方案策略，要徹底檢查ACL損傷后的類型，并將其分類如下，1組：ACL的部分斷裂。1a：后外側束(posterolateral bundle，PL)斷裂，ACL前內側束(anteromedial bundle，AM)在股骨附著點及起源點處是保存完好的；1b：AM的部分斷裂，ACL的PL在股骨的附著點處連接保存良好；1c：不能區分剩下是AM或PL的ACL部分斷裂。2組：ACL完全斷裂。2a：ACL與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)相連且與脛骨端連接，ACL在髁間窩的正常連接完全消失；2b：ACL殘端與髁間窩頂部及脛骨端相連，ACL與股骨端沒有連續性的韌帶纖維連接，殘端的直徑有所減弱；2c：ACL殘端與髁間窩的外側壁及脛骨相連，減弱的ACL殘端在外側壁的連接處比正常的解剖連接點更靠前，在ACL與股骨正常連接處沒有連續性的韌帶纖維；2 d：ACL殘端與脛骨端、股骨端及PCL均沒有連接。

2 ACL保留殘端重建術的優越性

Crain等[13]報道，50%患者損傷的韌帶殘端可以在術中發現，而且在損傷的ACL脛骨附著點處可以發現血管分布及感覺小體的存在，因此一些學者假設在重建韌帶時保留殘端能夠增強損傷的ACL的血管再生及神經長入，最重要的是可以使術后膝關節的生物力學穩定性上恢復的更好[14]。Lee等[15]報道了在16 例患者中，保留殘端長度超過20%的比少于20%的能有更好的本體感覺及功能。Ahn等[14]描述了一種保殘張拉技術重建ACL的技術，并通過評估術后患者膝關節的穩定性，二次關節鏡探查及MRI結果說明該技術有較好的臨床結果。

2.1 促進ACL移植物血管再生 ACL的血供主要是由經過髕下脂肪墊膝中動脈韌帶的分支所提供的，然后在完全包裹韌帶的滑膜中存在著非常豐富的血管叢，ACL兩端的血供比中間的要豐富。而ACL重建所采用的移植物是無血供的，脛骨殘端的軟組織血管網明顯可以作為韌帶重建后血管再生的來源，韌帶更容易由滑膜包裹[16]。Xie等[17]在動物模型試驗中發現保殘重建ACL后，移植物周圍血管活性因子基因表達活躍，血管再生明顯高于非保殘組。

2.2 促進損傷ACL本體感覺的恢復 目前公認ACL內存在大量的如Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi小體等機械感受器[18]，并對它們的結構和功能性質進行了研究。本體感覺包括身體和四肢的位置感覺，是通過關節內肌腱等附著的機械感受器實現的。這些本體感覺在神經、肌肉系統的反饋機制下使關節運動。關節的活動由不同的機械感受器與中樞神經系統聯系在一起。機械感受器的分類已經由Freeman和Wyke[18]分為4種類型：Ⅰ型為球形或卵形的Ruffini小體，Ⅱ型為柱狀的Pacinian小體，Ⅲ型為梭形Golgi小體，Ⅳ型為出現游離神經末梢。每個人都有其特定的特征。

Ruffini小體是受拉伸所刺激并且是ACL中發現最主要的機械感受器，表明了ACL在拉伸刺激中有非常重大貢獻。Pacini小體通常是由壓縮刺激興奮。游離神經末梢是應對炎癥和疼痛刺激的感受器。但是一些研究人員認為這些不同形式的機械感受器并不是不同類型，而是相同感受器適應不同環境產生的形態[19]。Adachi等[20]組織學研究表明，ACL中機械感受器的數量與膝關節本體感覺的功能有關，殘端細胞活性和數量均有很大不同，使ACL保殘重建之后手術效果有不同的效果；如果ACL重建的時候保留越多韌帶殘端，越有利于術后膝關節本體感覺功能恢復[15]。

Min等[21]將36名患者根據是否可保留ACL殘端纖維超過50%分為2組，對其進行Lysholm評分、IKDC主觀評分、Tegner活動評分、軸移試驗和KT-2000的結果評估及在第二次關節鏡下探查移植物形態學的變化及評價后發現，保留ACL殘端纖維超過50%組在關節鏡探查下移植物有更好的形態愈合，且其臨床結果也有顯著的提高。支持了ACL保殘重建可以增強移植物的形態愈合及臨床療效。

2.3 防止ACL術后隧道擴大 在ACL重建時，可以將ACL的殘端作為重建隧道位置的參考，能夠更精確的定位隧道，減少撞擊出現的概率。ACL的保殘重建可以將移植物包裹住，封閉移植物與韌帶之間的腔隙，避免出現關節內液體對肌腱及隧道形成的雨刷效應，能夠利于愈合[14]。

3 ACL保殘重建方法

ACL的完全斷裂較部分斷裂對功能的影響要大，但從生物力學或解剖學上看，即使部分束斷裂對膝關節的功能仍有影響。若后外側束損傷會出現膝關節旋轉不穩的狀況，而前內側束則會出現膝關節前后不穩的情況。因此，一些學者對于部分損傷的ACL進行了保留殘束重建，Chambat等[22]采取從外向內鉆的方法鉆取股骨隧道，在鉆入外側股骨髁縱斷面壁的后部時要十分謹慎，避免隧道擴大及骨裂。而脛骨隧道鉆孔要更加小心翼翼，脛骨定位器插入殘端中央，以便定位并插入導針，而且要逐步用增大孔徑的鉆頭鉆該隧道。一旦發生關節內骨裂，應盡快停止鉆取，而且鉆頭應該完全停留在前交叉韌帶的脛骨附著端。這樣，整個殘留的組織就得以保存。經脛骨隧道用“剪刀”從前交叉韌帶的附著點開始向殘留的韌帶上方修剪，逐漸修剪形成一個移植物可以穿過的軟組織通道。盡量從鵝足附著點遠端獲取移植物(半腱肌)，以保證足夠長度，使之可以編織成兩或三股肌腱。在重建術完成之后，幾乎看不見移植物，因為它整體被前交叉韌帶的殘端所包裹。該方法有以下優點：a)由于保留了完整的殘束，可以使得術后前交叉韌帶整體的組織結構和力學特性得到較好的恢復，并可以進行更為積極的康復，以獲得最佳臨床療效。b)完全包裹移植物的滑膜可以為其良好愈合提供最佳的血供。c)殘束上的感覺小體大大提高了膝關節的本體感覺功能，從而促進患者膝關節功能的全面恢復。

Lee等[15]殘端重建技術為了使移植物接近解剖結構，脛骨隧道應定位在正常ACL殘端的邊界之內，脛骨鉆引導通過一個標準的前內側入口插入并定位在剩余的ACL足跡的中心。在此過程中，操作人員必須集中精力最大限度地減少殘端的傷害。導針推進關節腔內穿過ACL殘端，剛好在PCL的側方，以確保沒有與頂部或周圍壁的撞擊。如果導針的位置滿意了，先用較小的鉆然后再用較大的鉆鉆孔。有時候可以改變在正常ACL殘端邊界內隧道的位置。鉆在進入隧道的時候必須盡量避免損傷在脛骨隧道旁剩余的ACL殘端。這樣殘端可形成套狀結構，移植物從殘端中心通過，殘端可以更好地包裹住移植物。但Ahn等[23]為了避免保留的殘端失去張力，出現回縮形成獨眼畸形，設計了恢復殘端張力的一種技術。首先將在殘端的近端縫3～4針作一牽引線，再將牽引線拉入股骨隧道，待ACL移植物進入股骨隧道后拉緊牽引線，將橫置釘植入后再將牽引線擠壓在骨道中，然后將關節腔內移植物周圍殘端縫至移植物上。可以使殘端保持張力，并更好的包裹在移植物上。

4 總結及展望

研究表明，ACL的保殘重建有許多優點，但仍沒有提出統一的實驗方法或標準來證明其對本體感覺的恢復、韌帶再血管化等的直接作用，也未能統一明確機械感受器的數量、形態及功能，且ACL損傷至手術時間長短對其影響也未能明確，需進一步研究。現主要依靠KT2000、Lysholm、IKDC評分、MRI等隨訪來評價膝關節系統的主觀癥狀、客觀體征及恢復情況，所以還需一種可以評價ACL保殘重建后本體感覺恢復及組織愈合程度的指標。相信隨著對ACL保殘重建研究的加深，能更好地恢復患肢的功能，帶來更多益處。

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高等學校博士學科點專項科研基金聯合資助項目(20115317110001)；云南省自然科學基金項目(2011FB169)；

1008-5572(2015)03-0240-03

R873

A

2014-10-16

尤志敏(1988- )，男，研究生在讀，昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，650032。

*本文通訊作者：李彥林