不同固定材料治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008)

不同固定材料治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心*

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008)

目的 對比分析鎖定鋼板與普通鋼板在肱骨髁間骨折切開復位雙柱固定治療的效果和并發癥，以更好指導臨床治療。方法 2007年1月至2013年9月，分別采用雙柱鎖定和非鎖定鋼板治療成人肱骨髁間骨折患者65 例，其中男43 例，女22 例；年齡21～72 歲，平均45 歲。按AO/ASIF分型均為C型骨折。術后定期隨訪了解骨折愈合和關節功能恢復的情況。結果 65 例患者均獲得6～24個月的隨訪，平均(14±2)個月，X線片證實骨折均一期愈合，無傷口感染。根據Mayo肘關節功能評分，鎖定鋼板組優良率為85.71%，非鎖定鋼板組優良率為73.34%，兩組優良率比較，差異有統計學意義(P=0.016)。鎖定組并發癥發生率為11.42%，非鎖定組為13.34%，兩組比較，差異無統計學意義(P=0.766)。結論 經尺骨鷹嘴入路雙柱鎖定鋼板治療成人肱骨遠端骨折，臨床療效可靠，鋼板選擇以解剖鎖定鋼板為好。

肱骨遠端；尺骨鷹嘴；雙鋼板固定

肱骨髁間骨折是肱骨遠端最嚴重、最復雜的損傷，成年人發病率約占全身骨折的0.5%，肱骨髁間骨折累及肘關節面，影響肘關節功能[1]。因此，如何準確恢復關節面結構、可靠有效的固定和盡早關節功能鍛煉是提高療效以及減少并發癥發生率的關鍵。2007年1月至2013年9月，我們分別采用雙柱鎖定和非鎖定鋼板治療65 例肱骨遠端骨折患者，總體臨床療效滿意，鎖定鋼板組療效明顯優于非鎖定鋼板組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65 例，男43 例，女22 例；年齡21～72 歲，平均45 歲。閉合性損傷62 例，開放性損傷3 例，摔傷46 例，車禍傷12 例，墜落傷7 例。骨折按照AO/ASIF分型，鎖定鋼板固定組35 例，其中C1型14 例，C2型14 例，C3型7 例。非鎖定鋼板固定組30 例，其中C1型15 例，C2型10 例，C3型5 例。閉合性損傷患者從肱骨遠端骨折至手術時間為4～7 d，平均5.5 d。開放性損傷急診24 h內徹底清創縫合。

1.2 手術方法 65 例患者39 例采用全身麻醉，26 例采用臂叢神經阻滯麻醉。取仰臥位，患側肩下稍墊高，肘屈于胸前。取肘后正中“S”型切口，游離并保護尺神經，行尺骨鷹嘴“V”型截骨，尖端朝向遠端，將截斷的尺骨鷹嘴連同肱三頭肌翻向近端，充分顯露關節面并予以整復。在滑車寬度與關節面平整后，用克氏針臨時固定碎骨塊，再用松質骨螺釘固定內、外側髁，將C型骨折轉化為A型骨折。用克氏針將重建的關節面與肱骨干連接，將1塊解剖板置于肱骨遠端的后側，弧形包裹肱骨小頭無關節面的后外側，擰入螺釘固定，內側嵴放置一塊鋼板以增加穩定性，保持兩塊鋼板約成90°。內固定避免累及尺骨鷹嘴窩及冠狀突窩。拔出臨時固定的克氏針。使用2根克氏針和張力帶鋼絲“8”字固定尺骨截骨端。放置引流管，閉合傷口，止血時間小于90 min。

1.3 術后處理 除按骨科術后常規處理外，術后第2天即鼓勵患者被動進行小范圍肘關節屈伸訓練，以后逐漸加大肘關節主動屈伸范圍。術后6～8周逐漸行抗阻力訓練。術后2 d、1、3、6、12個月復查X線片，并進行肘關節功能評估。

1.4 療效及并發癥 肘關節功能采取Mayo肘關節功能評分系統：≥90分為優，75～89分為良，60～74分為一般，≤60分為差。并發癥主要包括尺神經麻痹、異位骨化、感染、骨折不愈合。

2 結 果

本組65 例患者，平均隨訪時間14個月(6～24個月)。患者骨折及截骨處全部愈合，未見內固定松動或斷裂。兩組根據Mayo肘關節功能評分標準進行評定。鎖定組優18 例(51.43%)，良12 例(31.28%)，一般3 例(8.57%)，差2 例(5.71%)，優良率為85.71%；非鎖定組優11 例(36.67%)，良11 例(36.67%)，一般5 例(16.67%)，差3 例(10%)，優良率為73.34%。兩組優良率比較，差異有統計學意義(P=0.016)。術后并發癥情況：鎖定組尺神經麻痹3 例(8.57%)，異位骨化1 例(2.85%)；非鎖定組尺神經麻痹2 例(6.67%)，異位骨化2 例(6.67%)。鎖定組并發癥發生率為11.42%，非鎖定組為13.34%，兩組比較，差異無統計學意義(P=0.766)。所有患者未見感染、骨折不愈合等并發癥。

3 討 論

3.1 關于手術入路的選擇 合適的入路選擇對術中骨折復位和固定的成敗極為重要，也對術后功能恢復十分關鍵，肱骨髁間骨折治療中，恢復肱骨遠端關節面的解剖形態是功能恢復、減少創傷性關節炎的關鍵[2]。肱骨遠端骨折常規手術入路有三種：經尺骨鷹嘴入路、肱三頭肌內外側入路和肱三頭肌舌型瓣入路。肱三頭肌內外側入路因無法顯露髁間骨折，故在C型骨折手術中無法應用。經肱三頭肌舌形瓣入路需要切斷肱三頭肌，肱骨遠端骨折顯露范圍相對尺骨鷹嘴截骨要小得多，不利于術中骨折復位和固定，且術后需石膏固定，不能早期功能鍛煉，不利于術后肘關節的功能鍛煉。經尺骨鷹嘴入路可以獲得一個盡可能大的骨折復位固定操作術野，又不需要切斷肱三頭肌，利于術后功能鍛煉，以最大程度恢復肘關節功能，但是術終必須要對尺骨鷹嘴截骨仔細予以重建，避免發生創傷性關節炎和骨不連。最近一項研究亦表明，經尺骨鷹嘴入路術后肘關節功能的恢復明顯優于經三頭肌入路[3]。所以我們認為，經尺骨鷹嘴入路是肱骨遠端C型骨折最合理的手術入路。本組65 例患者全部采用經尺骨鷹嘴截骨入路。

3.2 固定方法的選擇與療效分析 堅強可靠的固定是骨折愈合的關鍵，也是術后關節功能鍛煉恢復的基礎。內固定采用AO推薦的雙柱雙鋼板垂直固定技術，其中一塊置于肱骨內側柱內緣，另一塊置于外側柱后面，兩塊鋼板所在平面垂直。在生物力學測試中，垂直鋼板的力學性能明顯強于背側同平面放置鋼板，故允許骨折在可靠堅強固定后早期關節功能恢復性鍛煉而不至于骨折發生再移位和骨不連。由于肱骨髁間骨折或是因為高能損傷(青壯年)，或是因為骨質疏松(高齡患者)，常常致肱骨髁間碎裂而形成粉碎骨折，這種骨折復位固定難度大，術后關節功能鍛煉限制多，易發生再移位，尤其是嚴重的C3型骨折。在我們的隨訪觀察中發現，再移位多發生在非鎖定鋼板組，發生移位的X線表現為：骨折塊上螺釘部分退出，螺釘在鋼板上發生角度改變，而骨折塊也隨之發生相應的移位改變，因而被迫給予外固定限制患者關節活動。而使用鎖定解剖鋼板固定者很少發生骨折固定再移位。從治療結果來看，鎖定鋼板組治療效果也明顯好于非鎖定鋼板固定組。所以我們認為：固定方法以雙柱雙鋼板垂直固定，鋼板選用鎖定解剖鋼板為佳。

3.3 術后并發癥 本組患者共出現了5 例術后尺神經麻痹和2 例異位骨化。尺神經麻痹是肱骨遠端骨折一種常見的并發癥。對于術中尺神經常規前置還是原位松解，目前還有爭議。Ruan等[4]的隨機對照實驗表明，術前有尺神經癥狀者，前置比原位松解神經恢復功能的比例更高，Wordend等[5]認為尺神經原位松解或前置沒有太大的區別。Vazquez等[6]在一項回顧性研究中得出：術前沒有尺神經癥狀的患者，前置和原位松解之間的差異無統計學意義。因此，我們認為：術前有尺神經癥狀者，術中可將尺神經前置，術前無癥狀者，沒必要前置。本組2 例患者均為術后尺神經麻痹，我們考慮與術中牽拉過度有關，給予營養神經藥物治療4個月后，癥狀消失。異位骨化是肱骨遠端骨折術后并不常見的一項并發癥，常常嚴重影響肘關節的功能，對于術后是否需要常規預防目前尚不明確，Liu等[7]術后常規用塞來昔布進行預防，異位骨化的發生率為3%。我們認為：對于需要進行預防的人群，例如延期手術的患者，可以考慮術后常規使用非甾體類藥物進行預防。

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Comparative Study for Different Materials of Double Plate for the Treatment of Intercondylar Fracture of Humerus：Evaluating Efficiency and Complications

Shi Yin，Zheng Xin，Qiu Xushen，etal

(Affiliated Drum Tower Hospital，Medical College of Nanjin University，Nanjin 210008，China)

Objective To comparvative investigate the efficiency and complication of locking plates and unlocking plate for fix intercondylar fracture of humerus.Methods Sixty-five patient with fracture of the intercondylar humerus who were admitted into our hospital from Jan.2007 to Sep.2012.According to AO/ASIF classification，all patients were type C.Results All patients were followed up for 6 to 24 months mean (14±2) months.Neither infection of incisions，nor implantation failure were found.The good rate of Mayo score of locked plates was 85.71%.And the good rate of mayo score of unlocked plates was 73.34%.In the first year of follow-up，there were three patients with ulnar nerve palsy，and two patiens with heterotopic ossification.Conclusion Ostoperative outcome Double plate fixation via olecranon osteotomy is is satisfactory.Curative effect of anatomical locked plates is better than unlocked plates.

distal end of humerus；olecranon；double plates

江蘇省社會發展基金項目(BE2011604)；江蘇省六大人才高峰C類項目(2012-WS-092)；南京市衛生局項目(YKK13079、ZKX12016)；*本文通訊作者：陳一心

1008-5572(2015)03-0201-03

R683.41

B

2014-12-23

師寅(1986- )，男，研究生在讀，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，210008。