機械通氣治療的新生兒呼吸衰竭患兒智力及發育落后的相關因素分析

許平，馬靜，周麗英，李美雪，賈煥榮，楊巧芝(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

機械通氣治療的新生兒呼吸衰竭患兒智力及發育落后的相關因素分析

許平，馬靜，周麗英，李美雪，賈煥榮，楊巧芝(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

摘要:目的探討新生兒重癥監護室(NICU)應用氣管插管機械通氣治療的新生兒呼吸衰竭(NRF)患兒智力及發育落后的影響因素。方法選擇NICU應用氣管插管機械通氣治療的NRF患兒436例，最終成活患兒共隨訪到193例。探討住院期間母親合并癥、新生兒的圍生期情況、原發病分布狀況、機械通氣時間、再次插管等各種因素與智力及發育落后的關系。采用單因素及多因素Logistic回歸分析其相關危險因素。成活兒出院后予以早期干預指導和隨訪，校正年齡18個月時進行智能及運動發育測試。結果436例患兒中，193例患兒隨訪至出院后校正年齡18個月，隨訪率69.17%，其中智力異常16例(8.29%)、運動異常36例(18.65%)，確診腦癱患兒13例(6.74%)。單因素分析發現:胎齡≥37周、氣管插管時間≥4d、缺氧缺血性腦病(HIE)對智力發育均有影響(P均＜0.05);而胎齡＜37周、顱內出血、再次插管對運動功能有影響(P均＜0.05)。193例患兒中，98例存在HIE，進行早期干預53例，其中智力低下4例(7.55%)、運動發育落后9例(16.98);未進行早期干預45例，智力低下12 例(26.67%)、運動發育落后27例(60.00%)，兩者比較，P均＜0.001;影響新生兒智力發育的因素分別是機械通氣時間(OR =1.183)、早期干預(OR =0.301)、母親妊高癥(OR =1.910);影響其運動發育的因素分別是機械通氣時間(OR =1.150)、HIE(OR =0.387)、再次插管(OR = 0.346)。結論機械通氣時間、早期干預、母親妊高癥與NRF患兒智力發育有關;機械通氣時間、HIE、再次插管與其運動發育有關。

關鍵詞:呼吸衰竭;嬰兒，新生;智能;預后;危險因素

Risk factors for intelligence anddevelopment retardation of survivals in application ofmechanical ventilation for treatment of respiratory failure in newborn

XU Ping，MA Jing，ZHOU LI-ying，LImei-xue，JIA HUAN-Rong，YANG Qiao-zhi
(Liaocheng People＇s Hospital，Liaocheng 252000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the risk factors for the intelligence anddevelopment retardation of survivals in application ofmechanical ventilation for the treatment of respiratory failure in neonatal intensive care unit(NICU).Methods The clinicaldata of 193 cases of infants in NICU who were treated with endotracheal intubationmechanical ventilation were retrospectively analyzed.The relationships of various factorsduring hospitalization which includedmaternal complications and perinatal conditions etc.with the intelligence anddevelopment retardation were observed.Early intervention guidance and follow-up were conducted on the survived，and they were tested for intelligencedevelopment at the age of 18months in order to understand thedevelopment of neuraldevelopment.Results In 436 cases of infants，193 children were followed up until the age of 18months afterdischarge.The follow-up rate was 69.17%.There were 16 cases ofmental abnormality(8.29%)，36 cases of abnormalmovement(18.65%)，13 cases were confirmed cerebral palsy(6.74%); and 13 cases were confirmed themental abnormalities accompanied with cerebral palsy(16.06%).Through the single factor analysis of risk factors，we found that gestational age≥37 weeks，the time of endotracheal intubation≥4days and hypoxic ischemic encephalopathy(HIE)would affect the intellectualdevelopment(all P＜0.05).Gestational age＜37 weeks，intracranial hemorrhage and re-intubation had effect on themotor function(all P＜0.05).Significantdifference was found between the children who received early intervention and chilled without early intervention(all P＜0.001).Multivariable Logistic regression analysis showed that the factors which influenced thementaldevelopment wereduration of ventilation

(OR =1.183)，early intervention(OR = 0.301)and gestational hypertension(OR = 1.910)，respectively; the factors which influenced themotor function wereduration of ventilation(OR =1.150)，HIE(OR =0.387)and endotracheal reintubation(OR =0.346)，respectively.Conclusions The neonates who need early application ofmechanical ventilation are the high risk group of neuro-disability in NICU.The factors that affect thedevelopment of the intelligence are the ventilation time，the early intervention and pregnancy induced hypertension.The factors that affect thedevelopment of the sports are the ventilation time，HIE and re-intubation.

Key words:respiratory failure; infant，newborn; intelligence; prognosis; risk factors.

新生兒呼吸衰竭(NRF)是新生兒重癥監護室(NICU)主要危重病，該類新生兒腦癱、智能低下、視聽障礙、語言障礙、行為發育異常及癲癇等神經系統后遺癥的發生率均明顯高于正常兒童［1～3］。早期干預和長期隨訪對神經系統發育的重要性已被兒科醫師廣泛接受［4，5］。本研究對曾在我院NICU診斷為NRF并行氣管插管機械通氣的患兒嬰幼兒期進行智能發育測試和體格檢查，以了解應用呼吸機搶救成活后患兒的生存質量，并對可能影響其智能及運動發育的因素進行分析，以期改進危重新生兒管理、提高其生存率、改善預后。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2011年12月在本院NICU住院診斷為NRF并行氣管插管機械通氣的患兒436例，最終成活患兒共隨訪到193例，隨訪率68.2%。入選標準:成活且隨訪至2013年6月。剔除標準:住院期間放棄治療或住院不足7d自動出院者;隨訪年齡不足12個月者;隨訪過程中失聯，資料不全者。

1.2觀察指標及方法采用回顧性病例對照研究方法，收集并記錄患兒一般臨床特征、圍生期情況、原發疾病、呼吸系統疾病治療情況以及并發癥，包括母孕期并發癥如妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水污染、臍帶繞頸;原發病如窒息、呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎;治療情況如肺表面活性物質替代、機械通氣時間、再次插管;并發癥如呼吸機相關性肺炎(VAP)、持續肺動脈高壓(PPHN)、顱內出血、缺氧缺血性腦病(HIE)等發生情況，以及對HIE患兒有無進行早期干預康復訓練等。

1.3隨訪方法患兒入NICU后于生后第3、7、28天分別行頭顱B超檢查，觀察顱內出血及腦白質損傷情況。患兒出院前由新生兒科醫生向家長宣教定期隨訪和早期干預的重要性，并囑其購買“嬰兒科學健身”光盤(中國優生優育協會兒童發育委員會統一教材)，進行家庭早期干預的指導。所有成活患兒出院后進行隨訪，早產兒糾正胎齡40周時第1次隨訪，足月兒出院后1個月開始隨訪，前6個月每月1次，后6月每2個月1次，隨訪內容包括體格、神經發育狀況、運動能力，并進行早期干預指導。生后42d行聽力篩查、體質量＜2 000 g者在胎齡34～36周時行視力篩查、每6個月行體格生長發育及神經生長發育評定。1個月時行新生兒神經行為測評，采用智力發育指數(MDI)及心理運動發育指數(PDI)評估患兒的神經發育狀況［6，7］。最后一次檢查在校正年齡18個月齡～2歲半期間進行;腦癱確認由康復科醫生按照2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會討論通過的診斷標準［8］。有腦癱早期癥狀者轉入康復科積極干預。體格發育落后的標準采用中國2005年標準，中國7歲以下兒童體質量、身長/身高和頭圍的生長標準值及標準化生長曲線［9］。

1.4早期干預方法在隨訪過程中對住院期間診斷為顱內出血及HIE患兒98例進行早期干預指導，其中53例(干預組)家長配合較好，出院后1個月復查腦B超或腦CT，發現腦實質有異常低密度或腦血流阻力指數增高即開始進行早期干預，包括高壓氧治療、嬰兒被動操、應用改善腦代謝藥物，每個療程10d，每個月1個療程，共1～5療程。對肌張力姿勢及反射異常運動發育落后患兒給予運動發育推拿治療法等綜合康復訓練，在家期間培訓家長給患兒做被動操、練習俯臥位抬頭、按摩、撫觸及視聽覺訓練等措施。另有45例腦損傷患兒家長不配合治療，從未進行早期干預(非干預組)。

1.5統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用±s表示、兩組間比較采用t檢驗，多組比較用方差分析;率的比較用χ2檢驗。對影響患兒智力及運動能力的主要危險因素先行單因素分析，篩選出有統計學意義的變量，再進行Logistic多元回歸分析，計算OR值。P＜0.05為有統計學差異。

2　結果

2.1 NRF患兒的一般情況193例患兒中男153例、女40例，胎齡(35.7±4.5)周，出生體質量1 000～4 000 g，其中＜1 000 g 0例，1 000～1 499 g 22

例，1 500～2 499 g 80例，≥2 500 g 91例，早產兒107例。早產兒胎齡＜37周，≥37周(P25，P50，P75)入院日齡分別為0.2、0.3、18.0d，1.6、100.0、48.0d。兩者比較，χ2= 109.181，P＜0.001。住院診斷為RDS 83例，肺炎65例，重度窒息45例，MAS 9例，肺出血16例;確診為顱內出血8例(不包括腦室管膜下Ⅰ～Ⅱ級出血及少量蛛網膜下腔出血)。矯正年齡18個月至2歲時體格、智力及運動發育情況: 193例患兒體格發育落后9例(4.7%);頭圍發育落后13例(6.7%);體質量低于正常13例(6.7%);智力落后16例(8.3%)，其中輕度異常11例、中度異常2例、重度異常3例;運動發育落后36 例(18.65%)，其中輕度異常24例、中度異常6例、重度異常6例;腦癱患兒13例(6.7%)，均伴有智力落后，其中3例系重度智力障礙伴重度腦癱;語言障礙11例(5.7%);有癲癇發作3例，頻繁發作1 例;聽力異常5例，腦積水2例，ROP 5例。MDI評分為正常、中下、邊緣、低下分別為177(91.7%)、11(5.7%)、2(1.0%)、3例(1.6%)，PDI評分分別為155(80.3%)、24(12.4%)、6(3.1%)、6例(3.1%)。

2.2 NRF患兒智力及運動發育落后的單因素分析見表1。

2.3 NRF患兒智力及運動發育落后的多因素分析以智力發育落后為因變量，以胎齡、體質量等各因素為自變量，分析智力發育落后的危險因素，最終進入Logistic回歸模型的危險因素分別是通氣時間(OR =1.183)、早期干預(OR =0.301)、妊高癥(OR = 1.910)。以運動發育落后為應變量，以胎齡、體質量等各因素為自變量，最終進入Logistic回歸模型的危險因素是通氣時間(OR = 1.150)、HIE(OR = 0.387)、再次插管(OR =0.346)。

2.4早期干預對NRF合并HIE患兒的影響干預組智力低下4例，運動發育落后9例;非干預組分別為12、27例。兩組比較，P＜0.05。

2.5不同原發疾病與NRF患兒智力及運動發育落后的關系本組導致NRF的主要疾病為RDS、肺炎、窒息。83例RDS患兒中，智力發育落后、運動發育落后分別為6、16例; 65例肺炎患兒中分別為4、9例，45例窒息患兒中，分別為6、11例。三者比較，P均﹥0.05。本組有3例重度腦癱伴重度智力低下。2例胎齡30周，其中1例出生體質量1 200 g、重度RDS、再次氣管插管合并VAP，1例1 900 g、生后重度窒息; 1例胎齡40周，出生體質量3 500 g，重度HIE。

3　討論

有資料顯示，國外NICU中有43%的患兒需要接受呼吸支持，所有活產嬰兒NRF發生率為2.2%，病死率達14.6%。我國NICU中NRF發生率的相關報道不一。本院2010年1月～2011月12月期間NICU共收治患兒3 077例，診斷為NRF 870例，需氣管插管機械通氣436例，NRF的比例占同期住院患兒的28.3%; NRF的治愈率已達64.1%［10］。

本次調查發現足月兒、氣管插管時間≥4d、母親有妊高癥、生后HIE對患兒智力發育有影響。足月兒呼吸衰竭成活后主要發生智力低下，與足月兒腦對缺氧易損性有關;足月兒缺氧后最易受損的部位是大腦矢狀旁區，功能上主管思維和意識活動，缺氧時間越長、神經細胞損傷程度越重，造成智力低下及不同程度的神經系統后遺癥比例越高［11～13］。本組資料中≥37周的足月兒入院日齡明顯較＜37周的早產兒長，入院晚，缺氧時間長、神經細胞不可逆的損傷程度重是導致不良神經結局的重要因素。因而要加強孕產期高危孕婦的監測及管理，對妊高癥及出生有缺氧史的新生兒定期監測新生兒神經行為的發育，針對問題及早制定干預計劃，提高高危兒的智能發育速度，改善呼吸衰竭及缺氧給新生兒帶來的不良影響。

本次研究隨訪193例患兒中有36例運動異常，

13例最終確診為腦癱，提示NRF患兒成活后運動異常發生率明顯增高，對其危險因素分析中發現胎齡＜37周、氣管插管時間≥4d、重復插管、顱內出血、HIE對運動功能及智力均有影響。呼吸機治療導致腦損傷的主要原因包括2個方面:一是新生嬰兒整體發育不成熟，容易因人工機械通氣造成肺物理性損傷，并通過影響心肺血流動力學和血氣交換導致腦損傷;正壓機械通氣下，心輸出量下降，血壓下降，腦血流量減少。另外預防和治療策略不當，如過度通氣、過氧化、持續低氧等也可導致腦損傷。有研究認為，正壓通氣可直接或間接影響腦血流和腦內容量，造成室管膜下出血或腦室內出血。低碳酸血癥是機械通氣腦損傷的主要原因。龔小慧等在機械通氣對新生豬腦血流的影響研究中證實低氧呼吸衰竭新生豬腦血流明顯降低，存在腦血流-代謝調節障礙，低氧呼吸衰竭時腦組織攝取和利用氧的能力下降。早產兒腦組織發育不完善，大腦對缺血缺氧的敏感性較高，其易損區位于腦室周圍白質區［7，8］，是腦實質的重要組成部分，在神經信息的傳遞中具有不可低估的作用。在本文所列舉的高危因素中，重復插管及長時間機械通氣均易導致腦血流的波動，進而引起腦室周圍白質的損傷。臨床上應加強對機械通氣患兒的監護和管理，采用肺保護性通氣策略，盡可能以最低的呼吸機參數維持最基本的氧合，及時查血氣以指導參數調節，防止通氣過度及低碳酸血癥導致腦損傷的發生，對于RDS患兒及早氣管內應用足量肺表面活性物質能縮短機械通氣時間，及時拔管過渡為無創通氣，以避免長時間氣管插管所引起的肺部感染、慢性肺損傷、腦損傷等并發癥，預防HIE的發生，以降低腦癱及智力低下的發生率。

大量研究表明，新生兒智力、運動發育受生物醫學、環境和教育等多因素影響，其中教育因素起重要作用，因此早期干預可促進新生兒智力及運動發育。本研究中早期干預組智力低下、運動低下及腦癱的

發生率明顯低于未干預組，本組有3例重度腦癱伴重度智能低下患兒，均未進行恢復期治療及康復訓練。提示早期康復治療的必要性。

綜上所述，呼吸機應用于新生兒治療雖可提高NRF患兒存活率，但仍需在NICU內加強對危重兒的全面監護，正確使用呼吸機，做好呼吸道管理，爭取盡早拔管撤機。加強產科與兒科間的合作有助于提高新生兒窒息復蘇成功率，減少傷殘。而加強對存活患兒的定期隨訪，及時對患兒進行康復指導和干預，是降低NRF成活兒的傷殘率、提高遠期生存質量的關鍵措施。

參考文獻:

［1］Vohr BR，Wright LL，Dusick AM，et al.Centerdifferences and outcomes of extremely low birth weight infants［J］.Pediatrics，2004，113(4): 781-789.

［2］王春蘭.217例新生兒窒息兒童精神心理發育的長期縱向隨訪監測［J］.中國婦幼保健，2006，21(14): 1962-1963.

［3］劉世琳，姜蘇敏，張莉.兒童語言發育遲緩相關因素分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2006，14(3): 179-181.

［4］趙倩，李宏.新生兒重癥監護室高危兒隨訪率影響因素分析［J］.中國神經醫學雜志，2008，7(2): 174-177.

［5］周雪娟，羅燕斐，梁建鳳，等.高危新生兒智力發育的隨訪研究［J］.淅江大學學報(醫學版)，2004，33(5): 449-451.

［6］韓玉昆.新生兒呼吸衰竭診斷標準初步方案［J］.中華兒科雜志，1987，25(3): 160.

［7］Stoll BJ，Hansen NI，Adams-Chapman I，et al.Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection［J］.JAMA，2004，292(19): 2357-2365.

［8］莊恩齊，劉王梅，劉美娜.早產兒體格智能發育隨訪及預后相關因素分析［J］.中國兒童保健雜志，2004，12(1): 43-45.

［9］《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫學會兒科學分會神經學組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型［J］.中華兒科雜志，2005，43(4): 262.

［10］李輝，宗心南.中國0～13周嬰兒體重身長和頭圍的生長參照值［J］.中國新生兒科雜志，2010，25(1): 11-13.

［11］許平，賈煥榮，楊玉軍，等.新生兒呼吸衰竭870例臨床流行病學分析［J］.中國新生兒科雜志，2013，28(3): 172-176.

［12］Hsia SH，Lin JJ，Huang IA，et al.Outcome of long-termmechanical ventilation support in children［J］.Pediatr Neonatol，2012，53(5): 304-308.

［13］Kammm，Burger R，Rimensberger P，et al.Survey of children supported by long-termmechanical ventilation in Switzerland［J］.Swissmed Wkly，2001，131(19-20): 261-266.

收稿日期:( 2015-07-06)

通信作者簡介:楊巧芝(1956-)，女，主任醫師，主要從事危重癥救治。E-mail: 13346256583@126.com

作者簡介:第一許平(1964-)，女，主任醫師，主要從事于新生兒危險癥、早產兒救治。E-mail: sdxuping2009@126.com

基金項目:山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2014ws0044)。

文章編號:1002-266X(2015)37-0007-05

文獻標志碼:A

中圖分類號:R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.003