惡性神經鞘瘤全身多發轉移1例

劉 敏 劉百龍 韓 韜 王 旭 董麗華

(吉林大學白求恩第一醫院放療科,吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，女，30歲。因后背部疼痛不適2月余，右側頸部腫物半月余于2012年12月入院。患者于入院前2月余出現后背部間斷性脹痛，無放散，無咳嗽、咳痰，未在意，于入院前半月余出現右側頸部腫物，長至直徑約2.0 cm，給予抗炎治療后曾一度縮小，于入院前3 d右側頸部腫物增大，我院行肺部CT：左肺上葉軟組織密度影，大小約4.2 cm×3.3 cm，有分葉，縱隔未見明顯腫大淋巴結(見圖1)，于外院行電子發射計算機斷層成像(PET-CT)：左肺上葉前段軟組織影，侵及左肺動脈，雙肺內結節，雙側鎖骨上窩、右下肺動脈、左側腹股溝淋巴結、右側關節盂、右側岡上肌、左側肱骨、T2、T3椎體，右側髖臼多發放射性濃聚(圖2)，門診以“左肺癌骨轉移”收入院。入院后行左肺上葉病灶穿刺活檢術，術后病理回報：〔左肺〕惡性間葉性腫瘤，核分裂象>4個/10HPF，結合形態學及免疫組化考慮：(1)惡性孤立性纖維性腫瘤，(2)惡性外周神經鞘瘤，(3)單項型滑膜肉瘤。免疫組化結果顯示：Ki-67(+25%),Bcl-2(+),CD99(+),Vimentin(+),S-100(+),caldesmon(+),Syn(部分+)，CD138(部分+)，CD56(-),CK(-),CK20(-),CK5/6(-),CK7(-),TTF-1(-),P63(-),CD38(-),Desmin(-),MyoD1(-),myogenin(-),LCA(-),CD34(-),CK5(-),WT1(-),calretinin(-),CD117(-)。注：本病例較疑難，建議外院會診。北京解放軍總醫院病理會診：符合惡性神經鞘瘤。入院診斷：惡性神經鞘瘤Ⅳ期，全身多發轉移(雙肺、左側腹股溝淋巴結、骨等)。先給予T2、T3椎體轉移灶靶區放療劑量30 Gy/10 f，期間給予鹽酸羥考酮緩釋片止疼治療，椎體放療結束后10 d后背部間斷性鈍痛消失，停用止疼藥物治療，計劃給予左肺上葉病灶放療劑量70 Gy/35f，同時給予(異環磷酰胺+吡柔比星)方案化療，但患者暫拒絕化療。于2月16日靶區放療劑量36 Gy/18 f，復查肺部CT：肺內病灶較前增大，放棄繼續放療后再次出現后背部脹痛，2013年4月患者死亡。

圖1 2012.12.25 肺部CT示肺內病變

圖2 2012.12.12 肺部CT示胸椎破壞

2 討 論

惡性神經鞘瘤是源于外周神經的肉瘤，其惡性度高，易局部復發及血行轉移。其在普通人群中的發病率為0.000 1%,而在神經纖維瘤病1的患者中發病率高達2～5%。伴有神經纖維瘤病1的惡性外周神經鞘瘤較不伴有神經纖維瘤病1預后差。影響惡性外周神經鞘瘤預后的不利因素有：伴有神經纖維瘤病1、腫瘤>5 cm、切除不充分〔1～4〕。Watanabe等〔5〕研究表明，高Ki-67表達(>25%)預后差。該患者無神經纖維瘤病1病史，屬罕見病例。其Ki-67表達較高，達25%，提示預后差。

該病例為惡性神經鞘瘤，全身多處累及，但原發灶難以判定。惡性外周神經鞘瘤局部進展快，易遠處轉移，對傳統的放化療均抵抗，因此死亡率較高〔6〕。通常轉移到肺，轉移到腦和脊髓很少見。Park等〔7〕報道了1例腰2至右側腰肌惡性外周神經鞘瘤術后僅6個月就發生多發腦和脊髓內轉移，給予4個月的化療后1個月內病人死亡。

惡性外周神經鞘瘤的治療成功率通常很低，通常首選手術，手術的完整切除對于惡性外周神經鞘瘤具有極其重要的作用〔3,8,9〕。大約50%的完整切除病人可達到5年生存〔10〕。鑒于腫瘤的位置，由于重要的神經血管組織受侵，5%～80%的惡性外周神經鞘瘤不可切除〔11,12〕。因此，放療對于惡性外周神經鞘瘤的治療占據了重要作用。目前，化療的作用仍存在爭議。但也報道了一些化療藥的有效性。Moretti等〔13〕的研究表明聯合手術和放療，多柔比星和異環磷酰胺的化療可達到2年57%的無病生存率和80%的總生存率。

目前也有一些長生存的病例報道。曾有文獻〔14〕報道原發肺的惡性神經鞘瘤局限于肺部，無別處轉移經術前新輔助同步放化后手術完整切除取得長生存的報道。其中術前放療采用了IMRT技術，PTV給予了52 Gy/26 f，局部高危復發的區域同步給予了58.5 Gy/26 f。放療期間同步了2周期單藥異環磷酰胺化療。也有惡性外周神經鞘瘤術后肺單發轉移經手術切除獲得長生存的報道〔4〕。

長期以來一直在探索更有效的治療方法。來自美國MD Anderson腫瘤中心的研究表明Survivin 在人惡性外周神經鞘瘤中高表達。敲除Survivin抑制惡性外周神經鞘瘤細胞生長，介導G2期細胞周期阻滯和顯著凋亡。Survivin 抑制劑YM155抑制SCID小鼠人惡性外周神經鞘瘤移植物的生長和轉移。因此，Survivin有望成為惡性外周神經鞘瘤的治療靶點〔15〕。

3 參考文獻

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