多階段控制性降壓聯合低溫麻醉下行骶骨腫瘤切除術對患者血流動力學指標及ET-CO2，SPO2和CVP等水平的影響

郭 棟 (邢臺市人民醫院麻醉科，河北 邢臺 054001)

骶骨腫瘤病患大都由于局部包塊及疼痛而就診，往往飲食規律較為紊亂，且攝食較少，引發身體消耗和體液的負平衡〔1〕。還有部分病患神經系統亦受到影響，從而長期臥床，全身性血管張力降低，在麻醉之時很容易產生低血壓亦或循環衰竭，此類癥狀均會給麻醉操作帶來困難。而在手術之前對病患全身情況進行改善則能使病患耐受手術，并為麻醉創造一定條件〔2〕。鑒于此，本文通過多階段控制性降壓(MSCH)以及低溫麻醉方案實施骶骨腫瘤切除術(EPT)進行臨床評價。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院46例病患被確診為骶骨腫瘤病患〔3〕，其中男26例，女20例，年齡60～75〔平均(65.2±3.7)〕歲。以數字法隨機分成觀察組和對照組各23例。其中觀察組男14例，女9例，年齡60～74〔平均(67.9±2.8)〕歲。含4例原發型脊索瘤;14例復發型脊索瘤;3例纖維肉瘤;2例轉移型腺癌。對照組男12例，女11例，年齡61～75〔平均(66.5±2.1)〕歲。含5例原發型脊索瘤;15例復發型脊索瘤;2例纖維肉瘤;1例轉移型腺癌。兩組共并發有原發型高血壓4例;冠心病2例;原發型糖尿病2例;輕度貧血2例;心肌缺血1例。兩組年齡性別以及病癥等方面對比差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對兩組病患實施麻醉，主要方法為在術前30 min行0.5 mg的藥物阿托品(產于北京雙鶴藥業公司，國藥準字H11020766)以及0.1 g的苯巴比妥鈉(產于上海新亞藥業公司，國藥準字H31020501)肌注。在入室之后開放外周及中心靜脈通路。而麻醉誘導采用1～2 mg的咪達唑侖(咪唑安定)，4 μg/kg的芬太尼(產于宜昌人福藥業公司，國藥準字H42022076)，0.2 ～0.3 mg/kg的依托米脂(產于江蘇恒瑞藥業公司，國藥準字H32022379)，以及1.5～2.0 mg/kg的琥珀膽堿(產于上海旭東海普藥業公司，國藥準字H31020599)。在氣管插管之后連接麻醉機進行機械通氣。而麻醉維持可選擇異氟醚藥物持續性吸入亦或異丙酚藥物以微注泵實施持續性靜脈注射，藥物芬太尼以及維庫溴胺酌情間斷性靜脈注射。降壓方案:對照組在術前10 min以尼卡地平(產于北京海燕藥業公司，國藥準字H20052608)藥物實施平行控制降壓，微泵從中心靜脈進行輸注。藥物尼卡地平的劑量自8 μg·kg-1·min-1開始，到目標血壓(即平均動脈壓設置為8.0～8.5 kPa)后，依照血壓變化情況調整相應劑量。觀察組實施MSCH，待病患全身麻醉并平穩之后，在對鼻咽溫度進行監測下，以冰屑行全身性降溫，亦或將冰袋放置在病患全身的大血管上實施降溫，待降到35℃時停止，對體溫續降2℃ ～3℃。術后以電熱毯為病患復溫。手術過程應持續性吸入0.8% ～1.5%的異氟烷，并以微注泵輸注1.0%的硝普鈉溶液實施階段性降壓。行髂腹部以及骶尾部聯合性手術的病患分別取仰臥位以及俯臥位，術程是2個降壓階段。而行單一性俯臥位亦或側俯臥位術式者，分別將對瘤體背部周圍進行分離以及對瘤體腹面離斷腫瘤時作2個降壓階段，在降壓間期需將血壓恢復到正常范圍。2個降壓階段中以手術用時長短(以＜1 h為限)劃分，其中適當增加血壓。對于病患的降壓幅度應≤40%基礎血壓，老年病患則≤30%，同時確保尿量≥50 ml/h。

1.3 監測指標 全部病患在麻醉之后于左側橈動脈實施穿刺置管并直接測壓，同時在右側的頸內靜脈亦或鎖骨之下實施靜脈穿刺性置管，檢測中心靜脈壓(CVP)。以Detax-AS3型心電監護儀對心電監測(EKG)，脈搏氧監測(SPO2)，呼吸末CO2(ET-CO2)以及吸氣/呼氣末端異氟烷濃度進行監測，同時包含尿量及鼻咽溫度〔4〕。少量病患酌情監測血細胞容積(Hct)和血電解質等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件，計量資料采用s表示，組間比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比 對照組與觀察組降壓過程中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著低于降壓前，并且觀察組降壓過程中SBP與DBP水平均顯著低于對照組(均P＜0.05)。此外，兩組在降壓前、后以及術畢的心率(HR)、CVP、SPO2及ET-CO2等方面對比，差異均無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組降壓效能對比 觀察組達到目標性血壓用時(84.4±5.0)s，平均出血量為(1 253.2±324.5)ml，均顯著少于對照組的(87.5±5.2)s，(1 520.3±415.6)ml(均 P＜0.05)。而停藥之后血壓恢復時長分別為(35.3±17.2)min、(34.1±16.1)min，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n，s，n=23)

表1 兩組病患血流動力學和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對比(n，s，n=23)

與對照組比較:1)P＜0.05

SBPDBPHRCVPOSPOE組名 降壓階段 (kPa)(kPa)(次/min)(cmH2)2(%)T-CO2(kPa)觀察組 降壓前(1)17.9±3.2 11.8±2.7 85±14.85 6.51±0.19 98.51±＞0.05 0.423/＞0.05 1.109/＞0.05 0.13 4.79±0.35降壓過程中(2)10.7±2.21) 7.3±1.8 93±16.31 6.01±1.31 98.43±0.15 4.50±0.61術畢(3)16.3±3.6 10.2±2.5 92±17.13 6.38±0.44 98.70±0.14 4.32±0.24對照組 降壓前(4)17.8±3.3 11.9±2.6 86±14.78 6.53±0.15 98.54±0.16 4.81±0.33降壓過程中(5)11.8±1.4 8.5±1.3 95±15.77 6.47±0.81 98.45±0.17 4.65±0.22術畢(6)16.1±2.2 10.5±1.8 93±16.87 6.22±0.12 98.5±0.05 4.34±0.28(2)vs(1)t/P 值 8.892/＜0.05 6.651/＜0.05 1.739/＞0.05 1.182/＞0.05 1.933/＞0.05 1.978/＞0.05(5)vs(4)t/P 值 8.027/＜0.05 5.609/＜0.05 1.997/＞0.05 0.349/＞0.05 1.849/＞0.05 1.935/＞0.05(2)vs(5)t/P 值 2.023/＜0.05 2.592/＜0.05 0.423/＞0.05 1.432/

3 討論

臨床上，骶骨腫瘤四周血管非常豐富，特別是復發型腫瘤，往往破壞嚴重，且手術創傷大，并且會引發大量出血〔5〕。加之部分病患還合并高血壓或冠心病以及貧血等各種全身型病癥，給麻醉操作增加困難〔6〕。以往有文獻〔7〕報道此類術式出血量＞4 000 ml，甚至可能接近10 000 ml，而較長時間低血壓可影響到全身臟器灌注，最終導致重要臟器發生功能損害，嚴重者可致衰竭。因此，降低術中失血量以及預防失血型休克，對重要臟器實施保護直接影響到手術成功率〔8〕。以往控制性降壓可作為一種主要手段對出血量進行降低，但本文通過以MSCH方案進行降壓并與以往手段降壓效果進行對比，結果與金玲艷等〔9〕報道結果一致。這可能和病患自身各因素限制，例如高齡和冠心病以及高血壓、貧血等影響降壓效果，此外MSCH聯合低溫麻醉，能夠降低病患組織代謝率，提升機體耐受低血壓缺氧能力，特別是對上述各限制因素，能夠更加充分實施降壓有關。

此外，實施MSCH方案組達到目標性血壓用時以及平均出血量均顯著少于對照組，與高宏等〔10〕報道一致。這可能和MSCH分階段實施可確保長時間手術對于降壓的相應需要，而低溫手術又可有效減緩代謝，降低術中出血量，避免機體長期處在低血壓狀態有關。

而且，HR、CVP、SPO2及ET-CO2等指標水平在本文兩組對比研究中未發生顯著性變化，這可能和本研究在術前對病患實施科學監測與治療、且手術過程控制較好有關。然而，此4類指標均是對骶骨腫瘤病患實施EPT的重要性監測目標，不可在監測時遺漏。除此之外，對于有高血壓或冠心病以及術前檢查時表明心電有異常者需另行監測心電圖，特別是在降壓時期應監測ST段。手術后期則需視情況糾正酸血癥，以避免內環境紊亂而影響凝血及循環功能。

綜上，以MSCH方案以及低溫麻醉對骶骨腫瘤病患行EPT術式，術中出血量少，降壓效果好，值得臨床推廣。

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